拖線療法治療復(fù)雜性肛瘺的療效及對(duì)肛腸動(dòng)力學(xué)的影響

張陽(yáng) 周顯飛 邢人偉 蘭勇 聶寒秋

肛瘺是肛管直腸周?chē)g隙感染或損傷等因素形成的肛管直腸與肛周會(huì)陰相通的通道，是臨床上常見(jiàn)的肛腸疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)肛旁流膿，病程長(zhǎng)期遷延、難以治愈，特別是復(fù)雜性肛瘺，即便得到適當(dāng)?shù)闹委熞部赡軙?huì)復(fù)發(fā)［1-2］。目前，臨床上針對(duì)復(fù)雜性肛瘺采用的術(shù)式為瘺管切開(kāi)掛線和其衍生或改良術(shù)，如低切高掛法、切開(kāi)掛線曠置術(shù)等［3-4］。掛線引流手術(shù)可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)面愈合也較慢、對(duì)肛門(mén)功能保護(hù)不夠［5］。拖線療法是在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，基于中醫(yī)捻療法和掛線療法，且結(jié)合現(xiàn)代微創(chuàng)理念形成的中醫(yī)外科療法，以粗線穿于瘺管或竇道中，拖拉引流、排凈膿腐，以治療瘺管和竇道［6］。作者采用拖線療法治療復(fù)雜性肛瘺患者取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2019年12月本院復(fù)雜性肛瘺患者80例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》［7］。外括約肌深部劃線為標(biāo)志，只有單一內(nèi)口、瘺管和外口為單純性，≥2個(gè)內(nèi)口、瘺管或外口為復(fù)雜性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③病程＜5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肛門(mén)手術(shù)史；②有肛周濕疹等皮膚病；③患有嚴(yán)重心血管、呼吸等系統(tǒng)疾病；④妊娠或哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例，觀察組男28例，女12例；年齡18～65（38.43±5.02）歲；病程0.76～4.98（4.02±0.98）年。對(duì)照組男29例，女11例；年齡18～65歲，平均年齡（37.84±4.52）歲；病程0.68～4.07年，平均（4.12±1.14）年。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署同意書(shū)。

1.2 方法 （1）觀察組采用拖線法治療：術(shù)中明確瘺管與肛門(mén)括約肌的位置關(guān)系，以探針自肛瘺外口處探入，從肛管直腸內(nèi)口穿出，貫通內(nèi)外口。探查瘺管是否貫穿肛管直腸環(huán)，使用拖線處理內(nèi)口和管道。用彎剪做鈍性分離，刮匙搔刮管道后，將10股醫(yī)用絲線（拖線）引入管道，兩端打結(jié)，呈圓環(huán)狀。拖線保持松弛，便于抽動(dòng)。最后檢查手術(shù)區(qū)無(wú)出血后包扎、固定。術(shù)后第2天起每日便后或早晚?yè)Q藥，換藥前手術(shù)區(qū)用高錳酸鉀溶液坐浴15 min，換藥時(shí)擦凈創(chuàng)面、瘺管及膿液壞死組織。拖線蝕管時(shí)長(zhǎng)一般約10～14天。待創(chuàng)面和環(huán)絲線上無(wú)膿性分泌后，抽出絲線，肛門(mén)周?chē)妹迚|加沙墊壓迫，至創(chuàng)面愈合。（2）對(duì)照組采用切開(kāi)或切除術(shù)：用探頭探查肛瘺內(nèi)外口，逐一切開(kāi)內(nèi)外口間的管道。用刮匙刮除內(nèi)口和感染的壞死組織，清除纖維化的管壁組織，修剪創(chuàng)面以便于引流通暢。在檢查無(wú)出血后，加壓和包扎，術(shù)后第2天開(kāi)始每天便后或早晚?yè)Q藥。換藥前手術(shù)區(qū)用高錳酸鉀溶液坐浴15 min。換藥時(shí)清除膿液壞死組織，用紅油膏外敷，待膿腐組織脫干凈后，使用生肌散直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效和不良反應(yīng)：觀察兩組治愈時(shí)間，治療有效率，患者創(chuàng)面面積及治療后不良反應(yīng)。療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考魯昌輝［8］等研究。治愈：創(chuàng)面愈合，瘢痕處較硬，隨訪7天后手術(shù)部位未潰爛；顯效：創(chuàng)面縮小程度＞75%，臨床癥狀緩解，手術(shù)區(qū)域未再次出現(xiàn)潰爛；有效：創(chuàng)面縮小25%～75%，臨床癥狀稍有緩解，有肉芽組織生成；無(wú)效：癥狀不僅無(wú)緩解反而加重。（2）肛腸動(dòng)力學(xué)：測(cè)量治療前后肛門(mén)直腸壓力，待患者大便排空后進(jìn)行檢測(cè)，患者左側(cè)臥位，屈髖并靜息數(shù)分鐘，以致患者肛管放松，使用ZGJ-D2肛腸壓力檢測(cè)儀（合肥奧源）檢測(cè)患者肛管舒張壓、肛管最大收縮壓、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間、直腸靜息壓、肛管靜息壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治愈時(shí)間、創(chuàng)傷面積和有效率比較 觀察組和對(duì)照組治愈時(shí)間分別為和，觀察組治愈時(shí)間（28.99±11.24）d比對(duì)照組（35.87±10.01）d短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組創(chuàng)面面積分別為和，觀察組創(chuàng)傷面積（13.54±2.01）cm2明顯小于對(duì)照組（17.02±1.87）cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組有效率比較［n（%）］

2.2 不良反應(yīng) 觀察組患者中，無(wú)肛門(mén)變形、失禁等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)局部潮紅和瘙癢，對(duì)癥處理后癥狀消失。對(duì)照組患者中有3例出現(xiàn)不同程度的肛門(mén)周?chē)枷菪择：圩冃魏透亻T(mén)失禁。

2.3 肛腸動(dòng)力學(xué) 術(shù)后兩組肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05），觀察組患者肛管最大收縮壓、肛管靜息壓比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 肛腸動(dòng)力學(xué)比較（）

表2 肛腸動(dòng)力學(xué)比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組 P值 對(duì)照組 P值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后肛管舒張壓（kpa） 7.26±2.01 7.27±1.57 0.132 7.24±1.02 7.40±1.22 0.169肛管最大收縮壓（kpa）21.78±4.1220.08±2.54*0.024 21.01±3.1418.87±2.11 0.005肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間（s）16.25±3.0117.52±2.14 0.087 15.89±1.4616.58±3.42 0.091直腸靜息壓（kpa） 2.54±0.47 2.35±0.67* 0.048 2.46±1.01 2.31±0.12 0.021肛管靜息壓（kpa） 18.89±6.14 16.34±4.44 0.018 18.01±5.3114.14±5.47 ＜0.001

3 討論

復(fù)雜性肛瘺的最佳手術(shù)方法仍有爭(zhēng)議，其目標(biāo)是基于瘺管的深度、復(fù)雜性和瘺管對(duì)括約肌的影響而實(shí)施手術(shù)［9］。拖線療法以線代刀，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、調(diào)整局部氣血的運(yùn)行功能，能促使毒隨膿泄，邪去而正復(fù)，從而促進(jìn)組織缺損修復(fù)［6］。拖線療法不需切開(kāi)或刮開(kāi)皮膚、管道，或者過(guò)多切除組織，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)瘺管周?chē)＝M織。采用分批撤線可避免空腔假性愈合或殘腔。因此，拖線療法具有治愈率高、操作簡(jiǎn)單、組織損傷小、創(chuàng)面愈合快、后遺癥少的優(yōu)勢(shì)［10-12］。有研究認(rèn)為，拖線療法適用于復(fù)雜性肛瘺、高位性肛瘺和管道彎曲度較大的肛瘺［13］。本資料結(jié)果顯示，拖線療法治療復(fù)雜性肛瘺總有效率為90%，治愈時(shí)間比切開(kāi)或切除術(shù)短，曹永清［14］等應(yīng)用拖線療法治療復(fù)雜性肛瘺，治愈率為93.3%，治愈時(shí)間相對(duì)較短，這與本資料結(jié)果相似。觀察組創(chuàng)面面積明顯比對(duì)照組小，進(jìn)一步證實(shí)拖線療法的組織損傷小、皮膚損傷小的優(yōu)點(diǎn)。觀察組中，無(wú)肛門(mén)變形、失禁等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)局部潮紅和瘙癢，對(duì)癥處理后癥狀消失。對(duì)照組患者中有3例出現(xiàn)不同程度的肛門(mén)周?chē)枷菪择：圩冃魏透亻T(mén)失禁。作者認(rèn)為，拖線療法治療肛瘺，通過(guò)清除原發(fā)病灶，化脫管道達(dá)到根治目的，符合解剖學(xué)特點(diǎn)，在保護(hù)肛門(mén)組織功能的前提下處理內(nèi)、外口及瘺管，將患者的術(shù)后疼痛及局部組織損傷減小到最低，最大程度避免手術(shù)對(duì)肛門(mén)功能的影響，減少肛門(mén)瘙癢、肛門(mén)閉鎖不嚴(yán)、對(duì)稀便控制不良等不良反應(yīng)。

目前，肛腸測(cè)壓法已成為研究肛門(mén)、直腸的生理和病理、推斷肛腸疾病、預(yù)測(cè)肛管功能和評(píng)價(jià)術(shù)后療效的重要方法。本資料結(jié)果顯示，肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均下降，與曹永清等［14］研究相符。肛管的排便節(jié)制功能主要由肛門(mén)內(nèi)外括約肌及盆底肌調(diào)節(jié)和控制，本研究顯示術(shù)后兩組肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均下降。肛管收縮壓是外括約肌收縮所產(chǎn)生的壓力，也是盡力收縮肛門(mén)時(shí)所產(chǎn)生的最大肛管壓力，用于判斷外括約肌的功能；肛管靜息壓為安靜狀態(tài)下所測(cè)得的肛管內(nèi)壓力，主要由肛門(mén)內(nèi)括約肌產(chǎn)生，是肛門(mén)內(nèi)、外括約肌共同作用的結(jié)果。兩者均下降，與手術(shù)損傷內(nèi)外括約肌有關(guān)。觀察組的肛管最大收縮壓和肛管靜息壓下降幅度均比對(duì)照組小（P＜0.05），可能原因是［15-17］拖線療法不直接切開(kāi)病灶涉及的皮膚，避免肛周組織的損傷，保護(hù)肛門(mén)直腸正常形態(tài)，最大程度保證肛門(mén)內(nèi)外括約肌反射的完整性及肛門(mén)正常生理功能不被破壞，比切開(kāi)或切除術(shù)更安全。