顱腦創傷患者顱底骨折與顱內出血的相關性分析

費丹瑩 韓瑞璋

顱腦損傷可以導致顱骨骨折，這可能與腦損傷有關，也可能與腦損傷無關。顱底骨折是一種發生在顱底的線性骨折［1］。意識障礙程度和格拉斯哥昏迷評分（GCS）的變化取決于相關的顱內病理學變化［2］。這種病理機制被認為是由高能量直接撞擊到乳突和眶上骨或間接從顱頂撞擊引起的［3］。硬膜外出血患者CT掃描多為單一外傷性病變，而腦挫裂傷患者CT掃描多為多發外傷性病變。在外傷性顱腦損傷患者中，大部分顱前窩骨折患者存在硬膜外出血。本文分析顱腦損傷患者顱底骨折與顱內出血的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2020年12月頭部外傷患者8,137例。其中男6,045例，女2,092例。排除年齡＜15歲和未提供頭部計算機斷層掃描（CT）檢查的患者。顱腦損傷根據GCS評分分為輕型、中型和重型，分別為5,142例、1,869例和1,126例。根據外傷引起顱腦損傷的相關臨床癥狀作為顱底骨折的診斷標準968例為顱底骨折。

1.2 方法 收集患者的人口學、臨床癥狀和CT影像學資料，包括年齡、性別、入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱腦損傷嚴重程度、顱底骨折類型和顱內出血類型。分為3組：顱腦損傷不伴顱內出血；顱腦損傷伴顱內單一病灶出血；顱腦損傷伴顱內多發病灶出血。顱底骨折分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用Logistic分析顱底骨折與顱內出血的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱腦損傷程度及顱底骨折部位 見表1。

表1 顱腦損傷程度及顱底骨折部位［n（%）］

2.2 患者特征與顱內出血的相關性分析 多發性和單發性顱內出血患者多有顱前窩骨折，顱前窩骨折的發生率高于顱中窩，顱底骨折與顱內出血的發生率密切相關（OR1.373，95% CI 1.216～1.550，P＜0.05）。

表2 患者特征與顱內出血的相關性分析［n（%）］

2.3 出血類型與CT掃描結果及顱底骨折部位 見表3、4。

表3 出血類型與CT掃描結果［n（%）］

表4 出血類型及顱底骨折部位（n）

2.4 顱底骨折部位與治療的相關性分析 見表5。

表5 顱底骨折部位與治療的相關性分析［n（%）］

3 討論

顱底骨折多為顱蓋骨骨折的骨折線延伸而來，通常累及顳骨、枕骨、蝶骨和/或篩骨，少數可因頭部擠壓或著力部位于顱底水平的外傷所造成，以線性骨折為主［4］。顱底由前向后為顱前窩、顱中窩和顱后窩呈由高到低的階梯狀排列，因凹凸不平、有大小不同的骨孔與裂隙容納腦神經和血管，因而顱底骨折時易出現相應的癥狀和體征［1］。當骨折線經過鼻竇或巖骨乳突氣房而與鼻腔或外耳道相通，同時伴有硬膜破裂時形成隱匿性開放性骨折，導致腦脊液漏。漏出的液體可能積聚在中耳間隙，通過穿孔的鼓膜（腦脊液耳漏）流出，或鼓膜未穿孔通過咽鼓管進入鼻咽，造成腦脊液鼻漏［5］。腦脊液也可能在前顱底骨折時從鼻子流出形成腦脊液鼻漏。這些癥狀是顱底骨折的病理診斷。顱底骨折在普通X光片上檢測率低，還需高分辨CT的冠狀掃描和CT三維重建進一步提高發現率［6-7］。

顱底可以定義為從眉間到內眥平面下的那些骨質結構。顱底的骨質相對脆弱，更容易骨折。據報道，約3.5%～24.0%頭部創傷的患者發生顱底骨折［3，8］。本資料中，大多數頭部創傷患者年齡＜40歲，是頭部創傷死亡率較高的年齡段。因20～40歲時，顱骨縫與周圍骨已完全融合，顱骨的漸進性閉合改變顱骨的力學特性，可能導致顱骨及其內含物對損傷沖擊的不同力學反應［8-9］。

本資料中，輕型顱腦損傷患者中顱前窩骨折，占62.52%。這可能是由顱前窩的解剖學基礎引起的，顱前窩骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨，除造成顱底骨質破壞外，高能沖擊也會導致顱內出血。這可能是由引起顱底骨折所需的能量高于凸性的線性斷裂引起的。有研究報道，線性骨折可能導致腦挫傷或顱內出血［10］。與中、重型顱腦損傷相比，輕型顱腦損傷患者更易發生多發性顱內損傷病變。與輕度和重型顱腦損傷患者相比，中型顱損傷傷組的顱內出血發生率更高。這可能是由于這兩組患者人數差異造成的。與其他組相比，顱前窩骨折更易導致外傷性單一部位的顱內出血（66.86%）。前顱窩的底部由腦回和腦膜血管的骨溝組成［11］。雖然也有其他易骨折的地方，如薄鱗狀骨和乳突之間的區域，但這些組的皮質損傷發生率并不高。與硬膜外出血相比，多發性硬膜內出血發生率更高，表現為腦挫傷、硬膜下出血、腦出血、蛛網膜下腔出血和腦室內出血。這可能因大多數腦挫傷是多發性的，并常擴大成為腦內出血的趨勢［12-13］。腦挫傷有可能發展為腦內出血、硬膜下出血、蛛網膜下腔出血和腦室內出血［14］。

顱底骨折與外傷性顱內出血病變密切相關，顱前窩骨折患者最易出現硬膜外出血，而顱中窩骨折患者最易出現腦挫傷。為證實這些發現，還需要進一步研究。