顳頜關節紊亂綜合征臨床癥狀與MRI征象相關性分析

王建萍 黃杰 李潔 何平 戚樂

顳頜關節紊亂（TMD）是口腔頜面外科常見病，臨床表現多樣，常表現為顳頜關節彈響、疼痛及張閉口受限，有時還可以出現耳鳴、頭痛等非顳頜關節癥狀［1］。研究表明，TMD在20～40歲人群中發病率高，女性較男性多見［2］，與關節盤位置、形態、關節軟骨退變、關節腔積液、髁突及翼外肌異常改變等有關［3］。MRI技術是目前臨床常用的顳下頜關節檢查方法之一。其無電離輻射，且軟組織分辨率高，不僅能顯示髁突等骨性改變，還可以清楚顯示關節盤、雙板區及翼外肌等非骨性結構改變，對于關節積液也較為敏感，是目前公認的診斷TMD關節盤改變的金標準［4］。本文探討TMD患者主要臨床癥狀與MRI征象的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年5月杭州師范大學附屬醫院107例TMD患者，214個顳頜關節的MRI影像。男27例，女80例，年齡12～39歲。其中單純關節彈響患者39例，單純關節疼痛患者34例，關節彈響伴疼痛患者34例。納入標準：①臨床診斷為TMD且為初次就診；②主訴為單側顳頜關節不適，且與臨床查體一致；③顳頜關節無外傷、無腫瘤、無炎癥；④顳頜關節MRI圖像清晰。

1.2 方法 （1）檢查方法：采用西門子1.5T磁共振，選擇直徑11 cm雙側表面線圈，行開、閉口斜冠狀位和斜矢狀位T1加權、T2加權和質子加權掃描。掃描參數為T1加權：TR=780 ms，TE=13 ms，FOV=100。T2加權：TR=1,000 ms，TE=80 ms，FOV=100。質子加權：TR=2,300 ms，TE=36 ms，FOV=230。所有序列層厚為4 mm。（2）圖像分析：由2名＞10年MRI診斷經驗的放射科醫師分別對圖像進行判讀，意見不一致經討論達成一致。判讀標準：①關節盤移位：正常關節盤-髁突位置關系是在閉口斜矢狀位上，關節盤后帶位于髁突頂部相當于12點鐘方向，中間帶位于髁突前上側面和隆起后下側面之間；當閉口位關節盤后帶后緣的切線與經過髁突12點方向的垂線前后夾角＞10°（即關節盤后帶大致位于11∶30之前），則可判斷為關節盤前移位。若最大開口斜矢狀位關節盤-髁突位置關系恢復正常，則為可復性關節盤前移（ADDR）；若開口位關節盤仍位于髁突前方，則為不可復性關節盤前移（ADDWR）。②關節盤積液：在T2WI斜冠狀位上關節腔內出現高信號定義為關節腔內積液（見圖1）。

圖1 A. 閉口位，關節盤后帶位于髁突9點鐘方向；B. 開口位，關節盤仍位于9點鐘方向，為不可復性前移；C. 關節上腔積液

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法矯正。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 關節盤的位置 彈響疼痛組和單純彈響組雙側關節盤有無移位的差異有統計學意義（P＜0.05）。彈響疼痛組32.4%關節盤可復，47.1%關節盤不可復；單純疼痛組26.5%關節盤可復，44.1%關節盤不可復；單純彈響組17.9%關節盤可復，61.5%關節盤不可復。

2.2 TMD臨床癥狀與關節腔積液的相關性 見表1。

表1 TMD臨床癥狀與關節腔積液的相關性分析（n）

2.3 TMD臨床癥狀與關節盤位置的相關性 見表2。

表2 TMD臨床癥狀與關節盤位置的相關性分析（n）

2.4 關節盤與關節腔積液相關性 關節盤有無移位與關節腔積液存在相關性（P＜0.05）。見表3。

表3 關節盤移位與關節積液的相關性分析［n（%）］

3 討論

疼痛是TMD患者最常見的臨床表現。有研究［5］認為TMD患者的關節疼痛與關節盤位置有關。而OSMAN等［6］研究結果表明，雖然顳頜關節疼痛出現關節盤移位的可能性更大，但疼痛評分與關節盤是否可復不存在相關性，甚至可復性移位關節盤患者的疼痛程度更高。本資料結果顯示，單純顳頜關節疼痛患者出現關節盤移位的概率約70.6%，與上述研究結果基本一致。彈響是TMD患者另一常見的臨床表現。一般人群中出現至少一種TMD癥狀的約占40%～75%，其中關節彈響占30%左右［2］。有研究［7］表明，關節盤移位的早期階段是以關節彈響為特征。研究［8］認為，彈響是由于前移關節盤在張口過程中向后反跳以恢復正常的關節盤-髁突關系而產生的。當前移關節盤不可還原時，彈響的強度就會減弱，甚至消失。從本資料結果顯示，單純的關節彈響與關節盤位置確實存在一定相關性。彈響關節中不可復移位的關節盤數量多于可復性移位，這可能是因實驗未能將彈響進行量化分析。彈響伴疼痛的關節盤位置與對側比較差異有統計學意義，TMD患者同時出現關節彈響和疼痛，對提示關節盤位置改變有重要意義。

本資料中，70.6%單純疼痛患者、79.5%單純彈響患者及79.4%彈響伴疼痛患者出現關節盤移位，表明TMD患者臨床癥狀與影像表現間存在高度一致性，MRI檢查對指導臨床治療及療效評估具有重要意義。但約1/5～1/3的TMD患者關節盤未見明顯異常。作者認為，這可能是因TMD患者的臨床癥狀存在一定的主觀性，且易受各方面因素的影響，如精神心理因素。有研究［9-10］發現TMD患者存在不同程度的心理障礙，可以出現焦慮、抑郁等負性情緒，可影響疼痛的程度。本資料中，出現TMD癥狀的患者多為青年人，學生及初入社會者居多，精神心理因素可能會使其對疼痛的閾值降低，出現緊張痛、壓力痛等非顳頜關節的實質性改變導致的疼痛。因此，馬緒臣等［11］提出雙軸診斷TMD，即將精神心理因素也作為TMD的診斷標準。對這些患者治療方案的選擇，心理治療應被包括其中。107個無臨床癥狀的顳頜關節中，MRI檢查發現近50%關節盤出現移位，與HATICE等［12］結果相似，這可能提示TMD患者顳頜關節的早期改變，對于臨床意義重大，可以通過干預，減少TMD患者的疼痛。

關節積液是TMD患者的另一個較為常見的MRI表現，多見于上關節腔，是由于黏液過度積聚在關節腔內形成的。HATICE等［12］認為，關節腔積液的增加與關節盤移位的嚴重程度、疼痛評分成正比。本資料中，關節積液在統計學上無意義，但彈響疼痛組的關節積液與單純疼痛組與單純彈響組比較差異有統計學意義，且三組關節盤有無移位與關節腔有無積液差異有統計學意義。作者認為，這可能是由于關節盤位置的改變，導致其與周圍結構反復摩擦刺激產生炎性因子，關節內滑膜蛋白樣結構的自身免疫反應引起中性粒細胞的吞噬攻擊，導致關節積液的產生，但具體機制仍有待進一步研究［13］。有研究認為，消除TMD患者關節內積液是主要的治療目標，但并非所有無癥狀的積液均需要治療。臨床醫師應根據對患者臨床和放射學檢查聯合分析來確定適當的治療方法，避免進行無效治療。