老年慢性心力衰竭合并肺部感染致病菌分布及耐藥性分析

任重 王高明

心力衰竭是一個(gè)主要的社會(huì)公共衛(wèi)生問題，是導(dǎo)致住院的主要原因，也影響老年人群的預(yù)期壽命［1］。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)或病情晚期階段，死亡率和再住院率較高。心力衰竭患者其心臟結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，以及其心室收縮和/或舒張功能的障礙是多種原因?qū)е碌模且唤M復(fù)雜的臨床綜合征［2］。呼吸道感染是心力衰竭最常見、最重要的誘因，常因其發(fā)病隱匿而漏診［3］。有證據(jù)表明，肺部感染和心力衰竭可相互影響，如不及時(shí)診斷及抗感染治療，心力衰竭患者的病情容易加重［4］。及早發(fā)現(xiàn)致病菌，而選擇正確的抗生素至關(guān)重要。本文對慢性心力衰竭合并肺部感染致病菌分布及耐藥性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至12月本院心血管內(nèi)科住院心力衰竭合并肺部感染患者251例，男178例，女73例，年齡（73.59±9.14）歲。慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國心力衰竭診斷和治療指南2018［3］，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：出現(xiàn)咳嗽及咯痰癥狀，或者原呼吸道疾病加重，出現(xiàn)發(fā)熱，肺部可聞及濕啰音，X線胸片或胸部CT見肺部炎癥浸潤性陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部影像學(xué)不排除肺部腫瘤；②間質(zhì)性肺疾病；③活動(dòng)性肺結(jié)核患者。

1.2 方法 囑患者清晨起床后先行口腔清潔，再用0.9%氯化納溶液漱口，連續(xù)2天送痰培養(yǎng)檢驗(yàn)。在行痰培養(yǎng)前，首先在低倍鏡下進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查。對送檢的痰標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量控制。合格標(biāo)準(zhǔn)：痰液直接涂片檢查，低倍鏡視野下每視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)、白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞比白細(xì)胞＜1∶2.5，可作為污染相對較少的標(biāo)本接種行痰培養(yǎng)。采用法國梅里埃ATB微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏分析，采用瓊脂紙片擴(kuò)散法（K-B 法）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.5軟件分析藥敏耐藥率。計(jì)量資料采用n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布 251例患者中，正常菌群183株，占比72.91%；致病菌68株，占比27.09%，其中革蘭陰性菌52株，前3位為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌；革蘭陽性菌6株，真菌10株。見表1。

表1 致病菌分布［n（%）］

2.2 耐藥性分析 肺炎克雷伯桿菌對阿莫西林（90%）、替卡西林（65%）、哌拉西林（60%）及頭孢噻吩（45%）耐藥率較高；銅綠假單胞菌對阿莫西林（75%）、復(fù)方新諾明（75%）、阿莫西林克拉維酸鉀（50%）及哌拉西林（50%）耐藥率較高；大腸埃希菌對環(huán)丙沙星（62.5%）、慶大霉素（50%）、復(fù)方新諾明（50%）耐藥率較高。且在肺炎克雷伯桿菌中檢出產(chǎn)內(nèi)酰胺酶菌株及銅綠假單胞菌、大腸埃希菌檢出多耐菌株。見表2。

表2 主要致病菌耐藥性分析（%）

3 討論

慢性心力衰竭其病理生理改變表現(xiàn)為肺水腫和肺循環(huán)淤血，易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。而肺部感染患者因呼吸功能障礙和致病病原體等原因會(huì)導(dǎo)致心肌損傷及炎癥反應(yīng)的發(fā)生，是心力衰竭發(fā)生的重要誘因之一［5-6］。研究表明，慢性心力衰竭患者中＞50%合并肺部感染，且合并肺部感染的慢性心力衰竭患者預(yù)后更差［7］。然而由于肺淤血和肺水腫，心力衰竭合并肺部感染患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)并不明顯或不典型，導(dǎo)致臨床不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染灶，影響臨床醫(yī)師給出準(zhǔn)確診斷，從而延誤患者的病情，導(dǎo)致患者的治愈率嚴(yán)重下降［8］。

本資料中，痰培養(yǎng)陽性率偏低，僅占27.09%。其原因是多方面的，也值得臨床醫(yī)師關(guān)注。研究顯示［9］，痰培養(yǎng)的有效性來源自高質(zhì)量的痰標(biāo)本，而高質(zhì)量的痰標(biāo)本與患者入院前使用抗生素、口腔定植菌污染或不能準(zhǔn)確收集痰液有關(guān)。本資料中致病菌包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌，其中以革蘭陰性菌為主，前三位為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌。而不容忽視的是真菌的檢出也占到一定比例。進(jìn)一步對耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，肺炎克雷伯桿菌對阿莫西林、替卡西林、哌拉西林及頭孢噻吩耐藥率較高；銅綠假單胞菌對阿莫西林、復(fù)方新諾明、阿莫西林克拉維酸鉀及哌拉西林耐藥率較高；大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、慶大霉素、復(fù)方新諾明耐藥率較高。且在肺炎克雷伯桿菌中檢出產(chǎn)內(nèi)酰胺酶菌株及銅綠假單胞菌、大腸埃希菌檢出多耐菌株，提示部分患者由于細(xì)菌耐藥性問題，導(dǎo)致療效欠佳，需要及時(shí)調(diào)整抗生素，避免延誤患者病情。雖然致病菌菌株量較少，但對臨床上的抗生素選擇仍具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，慢性心力衰竭合并肺部感染患者痰培養(yǎng)陽性率較低，致病菌中革蘭陰性菌比例較高，且存在耐藥菌株，臨床醫(yī)師應(yīng)積極關(guān)注并合理選擇抗生素，提高患者的治愈率。