肝切除術(shù)圍術(shù)期ERAS應(yīng)用對(duì)患者預(yù)后的影響

吳祖劍 張竝 陳云 金冶 吳頎 劉長(zhǎng)峰 鄭宇 孫元水

近20年來(lái)，加速康復(fù)外科（ERAS）策略已成為多種外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)流程，如結(jié)直腸手術(shù)、盆腔手術(shù)、胃手術(shù)、乃至心血管手術(shù)等。而ERAS在肝切除術(shù)的應(yīng)用方面，國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道較少，近年歐洲和國(guó)內(nèi)推出肝切除快速康復(fù)外科的指南或共識(shí)［1］，但其中高級(jí)別證據(jù)和強(qiáng)烈推薦的項(xiàng)目所占比例并不高。因此臨床上進(jìn)一步探索ERAS技術(shù)在肝切除患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值仍有必要。本文探討ERAS理念應(yīng)用于肝切除術(shù)圍術(shù)期患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年6月本院54例行肝臟切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②行肝臟切除手術(shù)，且肝臟切除范圍＞1個(gè)Couinaud肝段；③采用ERAS策略的患者簽署知情同意書(shū)；④術(shù)前未行介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全；②創(chuàng)傷性肝破裂行肝切除；③術(shù)前存在腹腔感染、膽道感染；④其他各種原因行急診肝切除者。按是否采用ERAS流程，分為2組，其中采用ERAS流程患者22例為ERAS組，采用傳統(tǒng)圍術(shù)期診療方案患者32例為對(duì)照組。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法 （1）ERAS組：患者術(shù)前根據(jù)臨床指標(biāo)進(jìn)行肝功能Child-Pugh分級(jí)，CT進(jìn)行殘肝體積評(píng)估，并實(shí)施三維手術(shù)規(guī)劃，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h飲400 mL 流質(zhì)飲食，不行腸道準(zhǔn)備；條件允許盡量采用微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中不留置胃管，麻醉方式選擇全身麻醉或聯(lián)合高位硬膜外麻醉，術(shù)中控制液體輸入量，應(yīng)用保溫、加溫輸液器等保溫措施；術(shù)后立即拔除氣管插管，采用高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛聯(lián)合注射非甾體類(lèi)止痛藥，采用預(yù)防靜脈血栓措施，術(shù)后第1天下床輕微活動(dòng)、進(jìn)流質(zhì)，盡早拔除尿管、腹腔引流管等。（2）對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)圍術(shù)期康復(fù)方案，無(wú)固定流程，回顧性臨床資料中，術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前腸道準(zhǔn)備情況、術(shù)中留置胃管情況、術(shù)中輸液控制情況、術(shù)后拔除引流管、胃管、尿管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1～3天的疼痛評(píng)分、術(shù)后肝功能和炎癥相關(guān)指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)中輸血量（U）ERAS 組（n=22） 176.5±41.3 315±187 0.9±0.5對(duì)照組（n=32） 127.1±29.8 553±397 2.7±1.3 t值 2.716 2.521 2.9198 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

ERAS組（n=22） 對(duì)照組（n=32） t值 P值肛門(mén)排氣時(shí)間（h） 52±11 73±15 5.605 ＜0.05術(shù)后第1天疼痛評(píng)分 2.9±0.8 3.6±0.7 3.406 ＜0.05下床活動(dòng)時(shí)間（d） 1.6±0.7 3.1±1.1 5.649 ＜0.05術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h） 12.3±5.2 21.8±7.4 5.197 ＜0.05引流管拔除時(shí)間（d） 3.8±1.9 6.7±3.8 3.300 ＜0.05術(shù)后住院時(shí)間（d） 9.9±3.1 13.8±5.1 2.952 ＜0.05住院費(fèi)用（萬(wàn)元） 5.7±1.6 5.2±1.9 1.011 ＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）

3 討論

1997年丹麥醫(yī)師Henrik Kehlet首次提出ERAS概念，其目的是降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院時(shí)間。已有大量的高級(jí)別證據(jù)證實(shí)這些措施在胃腸道手術(shù)術(shù)后康復(fù)中的有效性和安全性［2］。肝切除手術(shù)雖然與胃腸道手術(shù)有較多共性，但也有一定的特殊性。其術(shù)后出血、膽漏、腹腔膿腫形成、肝功能衰竭、腎功能不全、肺部感染等并發(fā)癥均是術(shù)后康復(fù)過(guò)程需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

ERAS的理念是貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)過(guò)程的有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療措施。術(shù)前良好的宣教可以緩解患者的緊張焦慮情緒，給予患者足夠的心理準(zhǔn)備及適合的生理狀態(tài)，更好的獲得患者及家屬的配合。有研究表明術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h飲400 mL流質(zhì)飲食，不行腸道準(zhǔn)備，對(duì)比傳統(tǒng)組術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，患者應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，且不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥［3］。而術(shù)中控制好輸液量可以有效預(yù)防心肺并發(fā)癥，減少腸麻痹時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。術(shù)后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，預(yù)防血栓、肺部感染、肌萎縮等疾病的發(fā)生，并促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于術(shù)后恢復(fù)，但活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和頻率需根據(jù)個(gè)體差異。肝臟切除術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛劇烈，預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中非常重要，本研究采用高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛聯(lián)合注射非甾體類(lèi)止痛藥。本資料結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后并發(fā)癥與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明早期拔除引流管甚至不放置引流管的安全性及可行性。但對(duì)于一些肝硬化及肝衰竭患者，常規(guī)手術(shù)引流對(duì)于觀察膽漏、出血和腹腔積液仍然重要。

本資料結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡芘cERAS組患者在條件允許下采用微創(chuàng)手術(shù)，且術(shù)中控制補(bǔ)液量及應(yīng)用保溫措施有關(guān)。ERAS組術(shù)后嘔吐與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單一的鎮(zhèn)痛藥物如阿片類(lèi)藥物，會(huì)增加術(shù)后嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，而ERAS中的多模式方法可以有效減少術(shù)后嘔吐，改善腸胃功能，其中多模式鎮(zhèn)痛尤其重要。ERAS組肺部感染與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與術(shù)中限制補(bǔ)液量、術(shù)后早期下床活動(dòng)有關(guān)。ERAS組輕微并發(fā)癥發(fā)生率較低。與JONES等［4］、BRUSTIA等［5］研究結(jié)果一致。因此，肝切除術(shù)圍術(shù)期采用ERAS方案在部分術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)上優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)方案，對(duì)患者術(shù)后的快速康復(fù)有益。