自制中藥膏對動靜脈內瘺成熟率及并發癥的效果

王慧商 胡錦睿 陳豪 徐航 范珊珊

自體動靜脈內瘺（AVF）是血液透析患者的重要生命線。中國血透血管通路專家共識指出AVF應作為長期性血管通路的首選，臨床使用率＞80%［1］。但AVF每周反復穿刺3次，易出現內瘺狹窄、血栓形成、靜脈炎、血腫等多種并發癥，導致動靜脈內瘺功能失調，影響血透的充分性，造成AVF失功。此外，AVF比中心靜脈置管和人工血管內瘺的成功率更低。AVF并發癥是局部淺表問題，因此中醫外治法優于內服湯劑。中藥外敷直接透皮給藥，患者依從性高，無副作用，臨床易推廣。作者結合自體動靜脈內瘺并發癥的病因病機特點，采用自制中藥膏外敷，療效顯著。報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月本院尿毒癥并行動靜脈內瘺成形術患者80例，診斷標準：均符合《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》［1］及《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》［2］中診斷標準。（1）納入標準：①符合尿毒癥期行AVF術后患者；②知情同意配合臨床觀察；③符合氣虛血瘀兼證者。（2）排除標準：①不能長期配合治療；②伴精神疾病和意識障礙；③合并多臟器衰竭；④對藥物過敏者。隨機分為觀察組（50例）與對照組（30例）。觀察組男28例，女22例；年齡45～93（77.6±4.1）歲。對照組男18例，女12例；年齡44～89歲（78.3±5.2）歲；兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本項目經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者術后均予常規護理，觀察組于術后第2天開始沿內瘺血管向心方向外敷動物藥膏8 g，1次/天，嚴重者可增加敷藥換藥次數。對照組予常規松握拳功能鍛煉。中藥膏制法：人工麝香3 g，天然冰片15 g，薄荷腦15 g，大蜈蚣10條研細粉備用；天龍30 g，地龍30 g，海龍100 g，蟾皮30 g，土鱉蟲50 g，露蜂房30，黃芪80 g，三七50 g，加水煎煮3次，濾過濃縮成浸膏；將上述細粉和浸膏加入凡士林中，混勻滅菌，制成500 g。1個月為1療程，兩組均持續觀察6個月。

1.3 觀察指標及療效評定 （1）AVF成熟判斷指標及療效評定參照中國血液透析用血管通路專家共識（第2版），物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。B超測定：靜脈內徑自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈內徑≥5 mm，內瘺透析時血流量應≥200 mL/min［1］。統計內瘺成熟率，首針成功率，憑主觀判斷第一次穿刺容易程度及是否出現滲血紅腫等。（2）觀察穿刺傷口有無滲血瘀斑、肢端蒼白、血腫疼痛、皮膚硬結、皮膚感染。內瘺狹窄率≥50%為內瘺狹窄［1］。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。計量資料用（）表示，用t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AVF成熟率 觀察組術后4周和8周內瘺管徑和內瘺血流量、透析時血流量、首針成功率均優于對照組（P＜0.001），觀察組內瘺平均成熟期短于對照組（P＜0.01），差異有統計學意義（P＜0.01），見表 1、表 2。

表1 兩組內瘺管徑和內瘺血流量療效比較（）

表1 兩組內瘺管徑和內瘺血流量療效比較（）

組別 n 內瘺管徑（mm） 內瘺血流量（mL/min）術后4周 術后8周 術后4周 術后8周觀察組 50 5.27±0.63 7.39±0.74 589.0±99.3 761.0±100.4對照組 30 4.25±0.71 5.51±0.65 493.0±97.5 573.0±98.7 t值 6.683 11.500 4.214 8.178 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組透析血流量、成熟時間、首針成功率和內瘺成熟率的療效比較

2.2 AVF并發癥 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組內瘺并發癥發生率的比較［n（%）］

2.3 不良反應 觀察組1例出現皮疹，2例出現刺激性疼痛，暫停使用后好轉，無其他不良反應。

3 討論

AVF是血透患者首選血管通路，其功能狀態和成熟率直接影響尿毒癥患者的壽命和生活質量。中醫學認為，AVF手術和穿刺受刀針利器所傷，經筋脈道受損，離經之血凝蓄經絡內外，出血伴隨淤血，內瘺紅腫熱痛，此為急性期的脈絡瘀滯兼夾氣虛濕熱，從而導致成熟期大幅延長，出現一系列并發癥。

中醫對AVF成熟時間及其并發癥已有較多報道，其大多為桃紅四物湯加減，大部分高齡透析患者療效較差。動物藥膏采取煎煮濃縮而不是粉碎為末的制備方法，可顯著提高療效，降低不良反應。全方以蟲類藥為主，地龍通絡逐淤，能引諸藥直達病所。天龍性善走竄、軟堅散結、清熱解毒。蜈蚣走竄尤速，內通臟腑，外達經絡，攻毒散結，活血止痛。土鱉蟲破血逐淤，接補筋骨折傷為其專能。蟾皮辛溫有大毒，能化解一切淤郁壅滯諸疾。麝香走竄飛揚，辛散溫通，開竅止痛。本方冰片和薄荷腦除取其清熱散毒外，更取其透皮作用，具促進皮膚吸收藥物的功能。海龍具拔毒生肌之效，且海龍外用功效強于海馬［3］。露蜂房攻毒療瘡，用于瘡瘍可加速愈合。三七止血、活血雙向調節。黃芪補衛實表，祛腐生肌托膿毒。黃芪三七氣血雙補，以制蟲類攻伐太過之弊。補而不滯膩，攻邪而不傷正。全方通竅活血、清熱解毒、消腫散結、生肌收口、溫陽通絡。

現代中藥藥理學表明，地龍含蚓激酶，具有抗炎鎮痛、抗凝血、抗血栓、抑制血小板、降低血黏度、促纖溶、改善微循環、提高肉芽組織生長、促進創傷愈合等作用［4］。天龍外用治療表淺潰瘍、瘺管和竇道起到拔膿、溶解壞死組織、生肌消炎等作用［5］。土鱉蟲對皮膚及軟組織損傷具有顯著療效［6］。蜈蚣所含有的蜈蚣多肽和蜈蚣毒具有明顯的鎮痛、抗菌、消炎作用［7］。蟾皮對細菌病毒感染導致的紅腫熱痛有良好作用［4］。露蜂房具有抗內毒素、解熱鎮痛作用，對皮膚創傷療效確切［8］。麝香對血管內皮影響廣泛，解毒止痛作用突出［4］。黃芪廣譜抗菌和抗皮膚潰瘍作用較為明顯［9］，改善微循環和機體遠端的缺血缺氧，通過調節血清炎癥及氧化應激物促進創面愈合［10］。

AVF術后成功率雖高，但臨床上，后期血液透析失功發病率依然較高，即使加強護理，也不能降低AVF并發癥［11］。本資料結果顯示，自制中藥膏外用可提高靜脈內徑、靜脈血流量、透析時血流量、平均成熟期、首針成功率和內瘺成熟率，同時大幅降低AVF并發癥的發生，表明動物藥膏外敷能保護內瘺血管，改善血透時血流量及減少AVF并發癥的發生，進而使AVF長期穩定有效使用，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。