心源性休克患者陰離子間隙與死亡率的相關性分析

朱靖帥 劉恩倩 曾春來 韋鐵民

心源性休克是臨床急危重癥，保守治療下，患者死亡率達70%～80%［1］，血運重建治療后住院30天死亡率仍有約46%［2］。心源性休克患者死亡率居高不下。因此，早期評估心源性休克患者內環境狀況至關重要。陰離子間隙（Ag）是用來評價酸堿平衡的臨床指標［3］，能夠反映患者機體內環境狀況，具有一定預測疾病的死亡率、評估預后的能力。陰離子間隙被證實與較多疾病的死亡率相關［4-8］，但是目前較少有陰離子間隙與心源性休克患者死亡率相關性的研究。因此，本文探討陰離子間隙與心源性休克患者死亡率的相關性。

1 資料與方法

1.1 數據來源 MIMIC-III V1.4數據庫是一個免費開放的、公共資源的重癥監護室研究數據庫。該數據庫的訪問得到貝斯以色列女執事醫療中心和麻省理工學院附屬機構審查委員會的批準。下載MIMIC-III V1.4數據庫，提取出院診斷為心源性休克的患者。納入標準：①首次入住重癥監護室；②診斷為心源性休克的患者（國際疾病分類ICD-9=785.51）。排除標準：①年齡＜16歲；②住院時間＜1天；③有腫瘤（實體瘤、繼發腫瘤）；④陰離子間隙數據缺失的患者。共納入763例患者，其中男316例，女47例；年齡（70.5±14.0）歲。

1.2 方法 收集數據，包括人口學資料（年齡、性別、種族）、合并癥（充血性心力衰竭、心律失常、心臟瓣膜病、 慢性肺病、糖尿病、高血壓、腎功能衰竭、慢性肝病）、生命體征（平均心率、平均動脈壓、平均呼吸、平均體溫、平均氧分壓）、簡化急性生理學評分（SAPSⅡ評分）、序貫器官衰竭評分（SOFA評分）、實驗室指標［包括紅細胞計數、血小板計數、白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、鈉離子（Na+）、鉀離子（K+），氯離子（Cl-）、碳酸氫鹽（HCO3-）、血肌酐、尿素氮、空腹血糖］，有無急性腎損傷，是否進行機械通氣，是否使用血管活性藥物，是否進行血液凈化治療。實驗室數據為患者入院前6 h至入院后24 h的檢測最差值。急性腎損傷為入院后48 h發生腎損傷。以患者住院30天全因死亡作為臨床終點指標。根據陰離子間隙的臨床界值16 mmol/L，將陰離子間隙分作為分類變量分為正常組（AG T1，AG＜16 mmoL/L），輕度升高組（AG T2，16 mmoL/L≤AG＜20 mmoL/L），明顯升高組（AG T3，AG ≥ 20 mmoL/L）。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件。正態分布計量資料以（）表示，非正態分布以M（Q1，Q3）表示，計數資料以n（%）表示，組間比較采用單因素方差分析、χ2檢驗或Kruskal-Wallis檢驗。通過單因素分析篩選出與住院死亡率相關性因素（P＜0.1）以及參考臨床實際意義，納入到多因素Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料分析 見表1。

表1 心源性休克患者基線資料

表1（續）

2.2 陰離子間隙與心源性休克患者住院全因死亡率的相關性分析 見圖1，表2～4。

圖1 心源性休克患者不同陰離子間隙水平死亡率

表2 心源性休克患者住院全因死亡率的單因素分析

表2（續）

表3 陰離子間隙水平多元Logistic回歸分析

表4 陰離子間隙水平（分類變量）多元Logistic回歸分析

3 討論

心源性休克是臨床常見的急危重癥，病死率高。因此，早期識別高風險患者對于預后的評估和治療方案的選擇至關重要。心源性休克患者會出現內環境的紊亂［9］，而內環境紊亂增加心源性休克患者的死亡率。陰離子間隙是一個可以評估機體內環境，且在臨床實踐過程中，方便，易得的指標。有學者研究陰離子間隙與主動脈瘤、膿毒血癥、冠心病、腦梗死、急性腎損傷，胰島素抵抗、高血壓等關系［10］。研究認為，在20～49歲的成年人中，較高的陰離子間隙水平與較差的心肺適應能力相關［11-12］。BRENNER 等［12］研究認為，升高的陰離子間隙與疾病嚴重程度的增加有關。但是，目前尚缺乏陰離子間隙與心源性休克患者死亡率的相關性研究。

本研究結果顯示，陰離子間隙無論作為分類變量還是連續變量，均與心源性休克患者住院死亡率顯著相關。心源性休克患者住院全因死亡率為33.6%。在陰離子間隙升高的患者中，住院全因死亡率達38.3%，陰離子正常的患者中僅有27.5%發生死亡。心源性休克患者的死亡率低于既往研究［13-14］，具體原因尚不清楚。ANURAG等評估773例急性心肌梗死患陰離子間隙與住院轉歸的相關性，結果顯示33%的高陰離子間隙酸中毒患者發生住院死亡，而正常陰離子間隙酸中毒患者的死亡率為8%，多因素分析顯示OR=4.2，95% CI：2.3～2.5［15］。研究顯示AG水平越高，臨床診斷及冠脈造影病變程度越嚴重［16-17］，基于左室射血分數（LVEF）的心功能分級越差［18］。在校正相關混雜因素后，陰離子間隙越高，死亡風險越大（HR=3.318，95%CI：1.76～2.27，P=0.009），血清陰離子間隙升高是患者發生院內死亡的獨立預測因子［14］，有助于對高危患者的早期識別。這與本研究觀點相似。

本研究也存在一定的不足。首先，本研究是基于一個大型單中心數據庫的回顧性研究，不可避免存在一定選擇性偏倚，仍需進一步前瞻性多中心的研究。其次，陰離子間隙的測量是通過計算血液中的電解質等數據所得，會受到多方面的影響，比如血漿白蛋白、血鈣、血鎂等。白蛋白是人體血漿中最主要的蛋白質，帶有負電荷，參與陰離子間隙的組成，血清白蛋白濃度會影響血清的陰離子間隙的計算［19］。由于受數據庫的限制，納入的患者中白蛋白數據的存在較多缺失，未對陰離子間隙進一步作校正后的分析，陰離子間隙與實際值之間尚存一定差異。