兩種碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石預后對比分析

李賢忠，鄧志輝，黃明標，江桂晃

（連州市中醫(yī)院泌尿外科，廣東清遠 513400）

輸尿管結(jié)石是腎結(jié)石在排出時暫時受阻于輸尿管的狹窄處導致，是泌尿外科常見疾病[1]。其臨床主要表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、腎積水等，青壯年為高發(fā)人群，且男性發(fā)病率是女性的2~3倍[2]。目前臨床上治療輸尿管結(jié)石的方法有藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石及腹腔鏡取石和開放手術(shù)[3]。其中，藥物排石和體外沖擊波碎石受限大，腹腔鏡取石及開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易引起輸尿管狹窄，在臨床上未得到廣泛應用[4]。故采取有效且安全的方法可提高碎石率，提高臨床療效，對于改善疾病預后極為重要。輸尿管鏡下碎石術(shù)因具有微創(chuàng)且碎石率高等特點而成為輸尿管結(jié)石的主要治療手段，其中較成熟的碎石術(shù)為鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)[5]。本研究旨在通過對比兩種碎石術(shù)對輸尿管結(jié)石患者的預后影響，探討其臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月廣東省連州市中醫(yī)院收治的62例輸尿管結(jié)石患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各31例。觀察組患者中男性20例，女性11例；年齡35~61歲，平均年齡（42.56±4.67）歲；結(jié)石直徑8.16~13.49 mm；平均結(jié)石直徑（11.98±3.05）mm；對照組患者中男性19例，女性12例；年齡32~63歲，平均年齡（43.98±4.21）歲；結(jié)石直徑8.54~14.08 mm；平均結(jié)石直徑（12.05±3.18）mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣東省連州市中醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中輸尿管結(jié)石的診斷標準，經(jīng)超聲、腹部平片及造影檢查確診為輸尿管結(jié)石；②具有手術(shù)指征。排除標準：①結(jié)石合并感染者；②術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需要重新手術(shù)的患者；③合并嚴重心肺肝腎疾病；④合并惡性腫瘤；⑤妊娠期婦女；⑥具有溝通障礙、意識不清晰等無法完成研究者。

1.2 手術(shù)方法 對照組行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，取膀胱結(jié)石位，行腰硬聯(lián)合麻醉。采用輸尿管硬鏡[奧林巴斯(日本)，國械注進20162223276，型號：WA29042A]和腔內(nèi)氣壓彈道碎石機（杭州好克光電儀器有限公司，國械注準20173210429，型號：ELE型）進行治療，術(shù)后留置雙J管。

觀察組行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，取膀胱結(jié)石位，行腰硬聯(lián)合麻醉。將輸尿管硬鏡[奧林巴斯(日本)，國械注進20162223276，型號：WA29040A]置于患者膀胱內(nèi)，使用Ho：YAG鈥激光治療機（合肥大族科瑞達激光設備有限公司，國械注準20173244355，型號：HANS-H65），置入鈥激光光纖，發(fā)射激光，實施鈥激光碎石術(shù)，碎石能量1.0~2.0 J，頻率10~20 Hz，術(shù)后留置雙J管保證輸尿管通暢。

1.3 觀察指標 ①于手術(shù)前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估兩組臨床療效。采用VAS評分評估兩組患者疼痛程度，內(nèi)容包括使用長約10 cm的標尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，分數(shù)越高，疼痛越劇烈，由參試者標出代表自己疼痛程度的相應位置[7]。采用HADS評分評估兩組患者心理狀態(tài)。包括焦慮量表和抑郁量表兩個亞表，每個亞表各7個題目，評分標準為：0~7分為正常；8~10分為輕度；11~21分為中度以上，以8分為分界點[8]。②觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、住院時間、單次碎石率、結(jié)石排凈率及輸尿管損傷發(fā)生率情況。單次碎石率：碎石術(shù)后3 d內(nèi)行泌尿超聲檢查，未見明顯結(jié)石或結(jié)石直徑＜4 mm為碎石成功。結(jié)石排凈率：記錄兩組患者碎石術(shù)后1周內(nèi)結(jié)石排凈例數(shù)，結(jié)石排凈率=結(jié)石排凈例數(shù)/總例數(shù)×100%。輸尿管損傷發(fā)生率：通過靜脈尿路造影檢查判定是否存在輸尿管損傷，統(tǒng)計輸尿管損傷例數(shù)，輸尿管損傷發(fā)生率=輸尿管損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括發(fā)熱、尿血、感染。尿血：將患者尿液離心沉淀后，顯微鏡檢查下出現(xiàn)5個以上紅細胞時，判定為尿血。感染：通過血常規(guī)檢查、降鈣素等判定。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分及術(shù)后HADS評分比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后VAS評分和HADS評分均降低，且觀察組術(shù)后VAS評分、HADS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分及術(shù)后HADS評分比較（分， ）

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分及術(shù)后HADS評分比較（分， ）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分；HADS：醫(yī)院焦慮抑郁量表。

組別 例數(shù) VAS評分 HADS評分術(shù)前 術(shù)后 焦慮評分 抑郁評分觀察組 31 4.12±1.58 3.20±0.69* 7.21±1.20 4.35±0.98*對照組 31 4.25±1.49 3.94±1.22* 8.25±1.38 5.17±1.24*t值 0.333 2.939 3.166 2.888 P值 0.740 0.004 0.002 0.005

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 觀察組患者手術(shù)時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組單次碎石率、結(jié)石排凈率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組患者輸尿管損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅3.23%，顯著低于對照組的25.81%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石好發(fā)于輸尿管狹窄處，一般將其分為上段、中段和下段結(jié)石。結(jié)石位置決定自然排出率，位置越高，自然排出率越低[9]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)是臨床治療輸尿管結(jié)石的兩種重要的微創(chuàng)手術(shù)，兩者作用原理不同，其中氣壓彈道碎石術(shù)把氣體進行壓縮產(chǎn)生能量驅(qū)動子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞給探針，探針頭通過撞擊將結(jié)石擊碎。鈥激光碎石術(shù)是將鈥激光光纖引入，通過其能量將結(jié)石水氣化并形成微小的空氣泡，使結(jié)石碎成粉末狀并排出，對周圍組織損傷小。

在這兩種碎石術(shù)的選擇上，鈥激光碎石術(shù)應用范圍更廣。氣壓彈道碎石在治療中、下段輸尿管結(jié)石時，容易導致結(jié)石沖至上段輸尿管或腎內(nèi)，導致手術(shù)失去目標，且僅能在硬性輸尿管鏡下進行，對上段輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石作用不大，臨床應用受限[10]。而鈥激光在碎石過程中回沖率極低，效率高，且能在軟性輸尿管鏡下進行，針對任一部位的輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石均可達到顯著的治療效果[11]。腔鏡下鈥激光碎石單次成功率高于95%，同時可治療合并的尿路腫瘤、輸尿管息肉[12]。

饒勃[13]的研究結(jié)果表明，輸尿管鏡鈥激光碎石相比氣壓彈道碎石治療老年輸尿管結(jié)石更有效且安全性高，與本研究結(jié)果有相似之處。本研究結(jié)果顯示，兩種碎石術(shù)均能降低患者的VAS評分和HADS評分，且觀察組低于對照組，表明相比氣壓彈道碎石術(shù)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床療效更好，術(shù)后患者疼痛、焦慮及抑郁程度更輕，可提高其預后質(zhì)量。分析原因可能是鈥激光碎石術(shù)是激光產(chǎn)生的能量將碎石擊碎，其產(chǎn)生的沖擊波強度相比氣壓彈道碎石術(shù)小且振幅較輕，對周圍組織損傷小，從而使患者疼痛感降低。疼痛減輕，則治療效果明顯。患者對于疾病、手術(shù)及術(shù)后康復的擔憂容易造成焦慮或抑郁等負面情緒。輸尿管結(jié)石最主要的臨床表現(xiàn)為疼痛，急性或慢性疼痛均會導致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮。經(jīng)手術(shù)治療后，患者疼痛感明顯降低，有助于減輕其對病情的焦慮程度，改善其負面情緒。

輸尿管鏡具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點，聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)可協(xié)助對輸尿管結(jié)石的觀察和診療。經(jīng)輸尿管鏡檢查后以導絲引導進鏡，使光纖導入的鈥激光將結(jié)石擊碎，提高結(jié)石排除率，降低手術(shù)造成的手術(shù)損傷同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，起到增強治療效果的作用。顧志文等[14]的研究顯示，針對輸尿管上段結(jié)石的治療，輸尿管硬鏡與輸尿管軟鏡均安全可行，輸尿管軟鏡雖結(jié)石清除率高，但費用較高。輸尿管硬鏡費用相對較低，更易于被患者接受。故本研究采用輸尿管硬鏡進行治療，以期降低患者治療成本，提高治療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，且單次碎石率及結(jié)石排出率均高于對照組。表明鈥激光碎石術(shù)可提高單次碎石率和結(jié)石排除率，治療輸尿管結(jié)石療效顯著，能大大縮短患者住院時間，減輕其經(jīng)濟負擔的同時，提高了預后質(zhì)量。但兩組輸尿管損傷率差異無統(tǒng)計學意義，可能是病例數(shù)較少或兩種碎石術(shù)均安全可行，故損傷率較低。

同時本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后均無出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示兩種碎石手段均有較高的安全性，相比氣壓彈道碎石術(shù)，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，治療效果更好。

綜上，相比氣壓彈道碎石術(shù)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)單次碎石率更高，能減少對患者病灶周圍組織的損傷，創(chuàng)傷小、疼痛更輕、并發(fā)癥更少、治療效果更好，因此縮短了住院時間，患者無明顯焦慮和抑郁情緒。本研究不足之處在于可納入的病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)結(jié)果可能存在一定的偏倚，具有一定的局限性。后期需加大樣本量來增強結(jié)果的可靠性。本研究未對患者進行長期隨訪，未能說明治療后的遠期效果，后期可進一步對患者預后質(zhì)量進行研究。