不同吻合器釘座用于胃癌腹腔鏡根治術對短期并發癥的影響

李 深

（巨野縣中醫醫院外二科，山東菏澤 274900）

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，近年有諸多研究指出，我國胃癌發病率呈上升及年輕化趨勢，這多與人們生活習慣及飲食結構改變有關[1]。常規胃癌根治術多為開腹手術，雖有一定效果，但對患者機體造成的損傷較大，術后并發癥風險較高；近年在微創技術的廣泛應用下，胃癌腹腔鏡根治術逐漸成為胃癌患者首選的治療措施，能提高淋巴結節清除率，有效提高患者臨床治療效果，但胃癌腹腔鏡根治術的應用也存在較多的難題，如術后消化道重建等，仍是臨床關注的重點[2-3]。吻合器釘座安全置入是胃癌腹腔鏡根治術后患者消化道重建的重要環節，臨床發現，經口置入釘砧頭系統及反穿刺技術置入吻合器釘座用于胃癌腹腔鏡根治術中均取得了顯著成果，但目前臨床關于不同吻合器釘座用于胃癌腹腔鏡根治術對短期并發癥的影響尚存在爭議[4]。因此，本研究對此展開初步探討，旨在為臨床提供可靠的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月巨野縣中醫醫院收治的80例胃癌患者為研究對象進行回顧性分析，根據不同吻合器釘座置入法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組患者中男性20例，女性20例；年齡18~71歲，平均年齡（43.92±5.11）歲；腫瘤部位：胃體23例，胃底賁門17例；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例。對照組患者中男性19例，女性21例；年齡21~72歲，平均年齡（44.21±4.09）歲；腫瘤部位：胃體24例，胃底賁門16例；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期11例，Ⅲ期8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經巨野縣中醫醫院倫理委員會批準。診斷標準：參照《胃癌病理分型和診斷標準的建議》[5]中關于胃體腺癌及胃底賁門癌的診斷標準。納入標準：①術前經內鏡、病理檢查確診且符合胃體腺癌及胃底賁門癌診斷標準者；②年齡≥18周歲者；③無手術禁忌證者；④無遠處轉移者；⑤均為意識清楚者。排除標準：①既往腹部手術史者；②哺乳期、孕期女性；③術前行新輔助治療者；④術中探查腹膜及盆底轉移，需行姑息性手術者；⑤伴精神疾病史者；⑥合并其他惡性腫瘤疾病者。

1.2 手術方法 兩組患者均行氣管插管全身麻醉，取仰臥右傾位，抬高上半身30°。采用五孔法，氣腹壓力15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于腹腔鏡下近端胃或全胃行淋巴結清掃。

對照組患者采用行經口置入釘砧頭系統，距離腫瘤5 cm處采用藍釘切斷食管，降壓氣管插管氣囊；經口置入Orvil釘砧頭[柯惠醫療器材商貿（上海）有限公司，國食藥監械（進）字2012第3653654號（更）]及胃管，胃管至食管殘端后，采用超聲刀切開食管端（4 cm），引出胃管；將砧頭光面送入食管入口處，牽拉胃管至砧頭中心桿退出食管后切斷連線，拔出胃管，完成吻合器釘座置入；常規完成腹腔鏡胃癌根治術Rou-en-Y式吻合。

觀察組患者采用反穿刺技術置入吻合器釘座，于腫瘤上方2 cm食管前壁經超聲刀作橫行切口，橫向切開食管前壁1 cm后再縱向作2 cm切口，退出胃管；于頭側經切口送入反穿刺技術至食管下段，在切口上方3 cm處利用反穿刺技術尾端帶線針由內向外縫出，適當抽緊牽引線；取藍釘切斷食管，下拉牽引線，取出釘座內芯，完成吻合器釘座置入；常規完成腹腔鏡遠端胃癌根治術Rou-en-Y式吻合。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。顯效：患者臨床癥狀基本消失，術后無嚴重并發癥；有效：患者臨床癥狀有一定改善，術后無嚴重并發癥；無效：患者臨床癥狀無變化，術后并發癥嚴重。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%；②圍術期情況。統計兩組患者手術時間、釘座置入時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間、切口長度、食管近緣長度及住院時間；③并發癥。統計患者治療30 d后吻合口漏、切口感染、吻合口狹窄、吻合口出血及死亡發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率為87.50%，對照組患者總有效率為85.00%，兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者圍術期情況比較 觀察組患者手術時間、釘座置入時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間、切口長度、食管近緣長度及住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期情況比較（ ）

表2 兩組患者圍術期情況比較（ ）

組別 例數 手術時間（min） 釘座置入時間（min） 術中出血量（mL） 術后肛門排氣時間（d）觀察組 40 121.79±20.51 17.36±3.42 101.33±17.42 3.06±0.71對照組 40 138.96±22.78 24.98±4.08 123.87±20.11 5.36±0.84 t值 3.542 9.052 5.358 13.225 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數 術后進食時間（d） 切口長度（cm） 食管近緣長度（cm） 住院時間（d）觀察組 40 5.03±1.23 4.72±1.14 2.36±0.51 9.13±1.26對照組 40 7.35±1.37 6.33±1.35 3.86±0.63 13.09±2.45 t值 7.969 5.762 11.704 9.090 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者短期并發癥發生率比較 觀察組患者并發癥發生率（7.50%）顯著低于對照組（25.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。術后吻合口漏、吻合口出血者均經對癥處理及保守治療后得以緩解；吻合口狹窄者均經內鏡下球囊擴張緩解；切口感染者均經抗感染干預后恢復正常。

表3 兩組患者短期并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討論

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病，有著較高的發病率及死亡率，研究表明，隨著人們壓力的增大、生活習慣及飲食結構的改變，我國胃癌發生率呈顯著上升和年輕化趨勢[6]。胃癌可發生于胃部任何位置，多數胃癌屬于腺癌，部分患者早期無明顯癥狀，多表現出噯氣、腹部不適等非特異性癥狀，常與胃潰瘍、胃炎等慢性胃疾病產生混淆，而被誤診、漏診[7]。目前臨床針對胃癌多選擇胃癌根治術治療，效果較為顯著，但常規開放式手術治療對患者損害較大；隨著微創技術在臨床中的廣泛應用，胃癌腹腔鏡根治術可有效避免常規開放式手術對患者造成的損傷，且無論是手術入路、淋巴結清掃等都得到了有效的發展和完善，已逐漸成為臨床治療胃癌的首選措施[8]。雖然胃癌腹腔鏡根治術可提高淋巴結清掃率和手術治療效果，但目前全胃、近端胃切除等患者術后消化道重建仍是臨床難點之一[9]。

吻合器釘座安全置入是完成吻合的關鍵之處，目前釘座置入方式逐漸從常規的荷包埋入式發展為經口置入釘砧頭系統、反穿刺技術，然而不同吻合器釘座置入方法用于胃癌腹腔鏡根治術的效果各不相同。本研究中觀察組總有效率較對照組無明顯變化，提示經口置入釘砧頭系統、反穿刺技術釘座置入方式用于胃癌腹腔鏡根治術的療效相當。分析原因，腹腔鏡下經直線切割器行食管-殘胃吻合對操作技巧要求更復雜，會消耗更多的吻合器；而腹腔鏡下完成淋巴結節游離清掃后，通過輔助切口完成標本切除及消化道重建方法更加簡便[10]。腹腔鏡胃癌根治術Rou-en-Y式吻合為全胃切除、近端胃大部分切除術后消化道重建中最為常用的術式，雖采用不同的吻合器釘座置入法，但整體胃癌根治術式相同，均采用相同的淋巴結節清掃及標本切除法，故患者療效相當。

但本研究顯示，觀察組手術時間、釘座置入時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后進食時間、切口長度、食管近緣長度及住院時間均優于對照組，提示反穿刺技術釘座置入方式用于胃癌腹腔鏡根治術中可改善圍術期指標，與陳成等[11]研究結果相似。究其原因，胃癌腹腔鏡下淋巴結節清掃效率較高，但該方法仍存在較多限制，一方面易受到患者體形因素影響，如桶狀胸、肥胖可造成操作視野過深及左肝肥大影響術野暴露等，都可使術中食道過度向下牽拉，引起食道撕裂，增加吻合風險，導致吻合器釘座置入困難；另一方面，進展期賁門癌等對切緣有較高要求的患者，其高于膈肌裂孔的吻合位置往往在小切口下難以完成，需適當延長腹部切口長度，故而會增加手術時間，不利于吻合器釘座置入。經口置入釘砧系統及反穿刺技術釘砧置入都不受患者體形影響，可獲得更高切緣，符合腹腔鏡手術的微創特點，能實現鏡下吻合；但經口置入Orvil釘砧頭操作過于繁瑣，需要麻醉師配合，易增加食管上段及口咽部損傷，且該方法成本較高，限制了其臨床應用；反穿刺技術釘砧置入是一種新的腹腔鏡下吻合器釘座置入方法，可獲得理想的食管切緣長度，通過食管下端置入釘座，將尾端帶針線穿出食管前壁，閉合食管下端，利用尾端帶針線引導釘座逐漸靠近食管斷端前壁處穿出，使釘座順利置入。區別于常規荷包埋入式及經口置入釘砧頭系統，反穿刺技術釘座置入方法可避免食管斷端的荷包縫合，降低手術操作難度，方式更加簡便，可有效優化手術切口長度、縮短手術時間和釘座置入時間、減少術中出血量，加快患者術后肛門排氣時間及進食時間，有助于患者盡早康復出院。

此外，本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，提示相較于經口置入釘砧頭系統，反穿刺技術釘座置入方式用于胃癌腹腔鏡根治術中的短期并發癥發生風險較低，安全性更高。分析原因，反穿刺釘座置入方式避免食管斷端荷包縫合，簡化腹腔鏡下操作程序，手術方式更加簡單，無須麻醉師配合，有效降低患者術后發生咽喉部及食管損傷的概率；同時手術切口更小，縮短了釘座置入時間及手術時間，減少術中出血量，降低對患者正常組織的損傷，患者術后發生感染的的風險減少；另外，術中可在直視切口食管黏膜情況下提升切緣清除率，降低殘留風險，避免術后發生不良反應；最后，區別于經口置入釘砧頭系統及常規輔助小切口置入吻合器釘座，反穿刺釘座置入方式可不受患者體形影響，獲得更長的切緣，充分發揮腹腔鏡微創優勢，減少機體損傷，降低術后并發癥概率。

綜上所述，本研究提示反穿刺技術釘座置入方式及經口置入釘砧頭系統用于胃癌腹腔鏡根治術中的治療效果相當，但反穿刺技術釘座置入方式可減小手術切口長度，縮短釘座置入時間和手術時間，減少術中出血量，促進患者術后肛門排氣及盡早進食，幫助患者盡快康復出院，且術后短期并發癥發生風險較低，為臨床治療提供一定參考，但本研究所選樣本量過低，在今后可適當擴大樣本量深入研究，為此領域提供客觀理論支持。