靜脈注射免疫球蛋白無應答不完全性川崎病1例臨床經驗交流

楊照玉 劉嘉怡 閆鮮鵬 焦富勇

（1.西安醫學院，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫院兒童病院，陜西 西安 710068）

患兒，女，1歲，因間斷發熱伴咳嗽15 d入院。入院15 d前患兒無明顯誘因出現發熱，熱峰39.6℃，伴陣發連聲咳，無痰，給予口服布洛芬混懸液治療1 d，體溫降至正常，3～4 h后體溫再次升高，仍有咳嗽，遂就診于當地縣醫院。先后給予靜脈滴注頭孢噻肟鈉4 d及甲潑尼龍琥珀酸鈉5 d后好轉出院。入院2 d前患兒再次發熱，熱峰37.6℃，伴陣發連聲咳，有痰，給予口服小兒氨酚黃那敏顆粒治療2 d，療效不佳，遂來陜西省人民醫院就診。既往史、個人史及家族史無異常。入院體格檢查：神志清楚，軀干部可見散在紅色斑丘疹，突出皮面，壓之褪色。咽充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大。兩肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心腹體檢無異常。輔助檢查：胸部X線片示兩肺紋理增重，考慮支氣管炎；心、膈未見異常。

入院第1天患兒診斷為支氣管炎，給予靜脈滴注頭孢他啶治療2 d，無效。入院后查血常規：白細胞 計數18.43×109/L（參考 值：5.1×109/L～14.1×109/L），中性粒細胞比例0.875（參考值：0.13～0.55），血紅 蛋白96 g/L（參 考 值：107～141 g/L），C反 應 蛋 白56.92 mg/L（參 考 值：＜10 mg/L），紅細胞沉降率53 mm/h（參考值：0～20 mm/h）；心臟彩超示左、右冠狀動脈內徑增寬，左冠狀動脈主管壁回聲增強。入院第3天患兒指端出現脫皮，結合實驗室檢查結果，修正診斷為：（1）不完全性川崎病（incomplete Kawasaki disease，IKD）；（2）支氣管炎。停用頭孢他啶，給予靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunogloblin，IVIG）2 g/kg，口服阿司匹林30 mg/(kg·d)、雙嘧達莫5 mg/(kg·d)治療，患兒體溫恢復正常，呼吸道癥狀、體征緩解，皮疹消退。IVIG治療結束36 h后患兒再次發熱，體溫38.5℃，給予靜脈滴注頭孢曲松治療1 d，體溫降至正常。入院第10天復查心臟彩超示左、右冠狀動脈內徑較前縮小，遂出院。出院第4天，患兒再次發熱，伴一過性散在紅色斑疹及指端脫皮，遂再次入住我院。行心臟彩超示左、右冠狀動脈內徑增寬，診斷為IVIG無應答IKD，再次給予IVIG 2 g/kg治療，患兒體溫恢復正常。出院后1個月復查炎性指標及心臟彩超無異常。

討論：川崎病（Kawasaki disease，KD）被納入免疫系統疾病篇章，單獨抗感染治療效果不佳，該患兒確診前已給予頭孢類抗生素治療6 d，但患兒仍有反復發熱，病情呈進行性發展，再次驗證KD并非單純的感染性疾病，臨床中遇到抗感染治療效果不佳的反復發熱，應警惕該疾病。考慮到糖皮質激素（glucocorticoid，GC）具有較多不良反應，在臨床工作中我們應合理使用GC，尤其是面對KD患兒時，普遍認為GC單獨用于KD的一線治療會增加冠狀動脈損害的發生，但其合理使用將有益于KD的治療［1-2］。該患兒確診前當地醫院已給予GC治療5 d，掩蓋了病情，延誤了最佳治療時機［3-5］。該患兒發熱時間＞5 d，主要臨床特征＜4項，結合實驗室指標及心臟彩超結果，符合IKD的診斷標準［6］。第一劑IVIG治療結束36 h后，患兒出現發熱，體溫＞38.0℃，且出院4 d后再次發熱，伴一過性皮疹及指端脫皮，排除了病毒感染、結締組織病、免疫缺陷病及惡性疾病引起的反復發熱，故診斷為IVIG無應答IKD［7］。對于IVIG無應答KD患兒，可再次給予同等劑量的IVIG、GC或IVIG聯合GC治療，利妥昔單抗一般作為IVIG無應答KD患兒的挽救治療或在重癥KD患兒中與IVIG聯合使用［1，8-9］。該病例再次證明對IVIG無應答KD患兒再次給予IVIG治療有效。目前推薦IVIG的使用劑量為2 g/(kg·d)，其可降低IVIG無應答及冠狀動脈損害的發生率［10］。