氨甲環酸對PFNA治療高齡患者轉子間骨折隱性失血的影響

伍見鋒++葉頌霖++張靖

[摘要]目的 探討氨甲環酸對股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療高齡患者轉子間骨折隱性失血的影響。方法 選取2011年6月～2016年7月我院收治的95例高齡轉子間骨折患者并進行回顧性分析，經篩選后選中64例患者，依照是否使用氨甲環酸將其分為研究組與對照組，每組32例。研究組均采用PFNA方法予以固定骨折部位，手術切皮前10 min靜脈滴注氨甲環酸1 g配入250 ml生理鹽水的混合液。對照組在同樣手術治療的同時，在手術切皮前10 min靜脈滴注250 ml生理鹽水。術后5 d比較兩組的總失血量、輸入血量、顯性失血量與隱性失血量。并于術后15 d對兩組患者進行常規檢查，證實下肢有無靜脈血栓形成。結果 研究組的總失血量、輸入血量與隱性失血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的顯性失血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組患者未出現靜脈血栓，對照組出現4例肌間靜脈血栓，但未見其他部位血栓，血栓發生率為12.5%，兩組的血栓發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 氨甲環酸對PFNA治療高齡患者轉子間骨折隱性失血有明顯降低作用，同時不會使轉子間骨折患者術后產生血栓。

[關鍵詞]氨甲環酸；股骨近端防旋髓內釘；轉子間骨折；隱性失血

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0056-03

[Abstract]Objective To investigate the influence of Tranexamic Acid on recessive blood loss of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of intertrochanteric fractures of elderly patients.Methods From June 2011 to July 2016，95 patients with intertrochanteric fractures in our hospital were retrospectively analyzed.After screening，64 patients were selected and the patients were divided into the study group and the control group according to whether the use of tranexamic acid，32 patients in each group.In the study group，PFNA method was used to fix the fracture site，and before skin incision 10 min，mixture of Tranexamic Acid 1 g with 250 ml saline intravenous infusion were given.The control group was given the same surgical treatment at the same time，and before skin incision 10 min，250 ml saline intravenous infusion were given.The total blood loss，blood volume，dominant blood loss and recessive blood loss were compared between the two groups after 5 d.And 15 d after surgery，patients of the two groups were given routine examination to confirm whether the lower limb venous thrombosis.Results The total blood loss，blood volume and recessive blood loss in the study group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the dominant blood loss（P>0.05）.There were no venous thrombosis in the study group，and 4 cases of myenteric vein thrombosis occurred in the control group，but no thrombosis occurred in other parts，and the incidence rate of thrombosis was 12.5%.There was significant difference between the two groups in the incidence rate of thrombosis（P<0.05）.Conclusion Tranexamic Acid has a significant decreased effect on the treatment of intertrochanteric fractures with PFNA in elderly patients，and does not cause thrombosis in patients with intertrochanteric fractures.

[Key words]Tranexamic acid；Proximal femoral nail anti-rotation；Intertrochanteric fracture；Recessive blood loss

據了解，高齡（≥71歲）患者轉子間骨折的發生率近年來呈上升趨勢，其發病原因多由患者骨質疏松所致[1]。由于老年患者骨骼質量較差，使得骨折愈合時間大大增加，也使采用保守性治療的患者的臥床時間明顯增加，因此在臥床期間的諸如壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等并發癥的發生率也隨之增加。在這種情況下，對于多數無明顯禁忌證的患者，手術治療已成為唯一手段。目前采用較多的手術方法為股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定方法，PFNA有著安全、創傷小、痛苦小、圍術期短等優點，與其他內固定方法相比，這些優點更加適合因骨質疏松而導致轉子間骨折的老年患者。但大量臨床實踐發現，髓內系統破壞髓腔，導致患者術后隱性失血量較大[2]。作為一種抗纖溶藥物，氨甲環酸多在手術中使用，其對術后減少隱性失血有著不可忽視的作用[3]。由于髖關節周圍有著豐富的肌肉，良好的血運系統，因此在骨折后極易引起大出血。老年患者因其身體功能較差，且多患有其他疾病，因此與年經人相比，大量失血對老年患者身體的恢復影響更大。雖然目前髓內釘系統日益完善，使手術過程中的出血量有所降低，但術后仍會有隱性失血的狀況出現。本研究旨在探討氨甲環酸對PFNA治療高齡患者轉子間骨折隱性失血的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2011年6月～2016年7月采用PFNA治療的95例轉子間骨折患者，納入標準：①經檢查并診斷符合PFNA手術適應證；②年齡≥71歲；③術前檢查凝血、血糖、血壓均正常；④記錄患者體重與身高；⑤手術前后2 d內患者的血常規檢查；⑥既往無氨甲環酸過敏史。排除標準：因自身患有其他疾病而長期使用抗凝藥物的患者。經過篩選，符合標準有64例患者，依照是否使用氨甲環酸將這些患者分為研究組與對照組，各32例。研究組中，男15例，女17例；年齡為72～85歲，平均（78.4±1.2）歲。對照組中，男16例，女16例；年齡為71～84歲，平均（77.9±1.4）歲。兩組的年齡與性別等一般資料比較，差別無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已由我院醫學倫理委員會批準，所有患者均在知情情況下簽訂知情同意書。

1.2方法

本研究中所有患者均為首次手術，麻醉均為硬膜外麻醉或全身麻醉，所有患者均由同一醫師主刀，同一團隊配合，均采用蘇州市康力骨科器械有限公司生產的PFNA[批號：蘇蘇食藥監械（準）字2012第1100206號]，術后均采用相同方法常規處理。研究組切皮前10 min靜脈滴注氨甲環酸（福州海王福藥制藥有限公司，國藥準字H20059504）1 g配入250 ml生理鹽水的混合液，對照組手術方法與研究組相同，但切皮前10 min僅予以250 ml生理鹽水的混合液，于5 d后檢測并利用Gross方程（隱性失血=術后血容量損失量-顯性失血量）計算出兩組患者的總失血量、輸入血量、顯性失血量與隱性失血量，15 d后對兩組患者進行檢查，判斷有無下肢靜脈血栓形成，本次研究中患者均無術后引流，傷口也未出現滲出。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組失血情況的比較

研究組的總失血量、輸入血量與隱性失血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的顯性失血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后15 d常規檢查靜脈血栓結果分析

研究組未出現靜脈血栓，對照組中有4例出現肌間靜脈血栓，但未出現其他部位血栓，血栓發生率為12.5%，兩組的血栓發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

臨床外科手術中，通常會出現術后血紅蛋白下降值與圍術期顯性失血量不盡相同的情況，即血紅蛋白丟失量明顯多于圍術期顯性失血量，這種現象被稱為隱性失血[4]。在骨折術中，隱性失血多在術后發生在身體內部而被忽視，主要包括關節腔內淤積的血量、斷裂骨面出現的滲血、傷口縫合后出現的間隙內殘留的血量，因此，圍術期必須以抗纖溶藥物進行術后止血，常用抗纖溶藥物有氨甲環酸、抑肽酶，其均可止血，但氨甲環酸較為可靠，且在小劑量使用下不會增加下肢靜脈血栓出現概率[5-6]，可有效減少患者失血，降低失血率，減輕患者經濟負擔，使患者得到更好的恢復[7-8]。

對于轉子間骨折患者而言，相比于以往的鋼板髓外固定術，使用PNFA內固定術對患者的軟組織損傷更小，手術時間更短，同時對于骨折的固定性更好，但PNFA內固定術所導致的隱性失血發生概率明顯高于鋼板髓外固定[9-10]。與髓外系統相比，PFNA存在的缺點主要在于對骨髂內部造成破壞，使其造血功能以及紅細胞存儲量受到影響[11-12]，從而出現因髓內破壞造成損傷面難以止血的問題，導致失血情況往往高于軟組織損傷所造成的失血[13]，因此對于PFNA內固定術造成的骨髂內部破壞進而造成隱性失血是PFNA內固定術后隱性失血的主要原因，軟組織損傷導致的失血是次要原因。

氨甲環酸屬于臨床上常見的一種抗纖維蛋白溶解藥物，能夠有效阻斷纖溶酶原分子上賴氨酸結合的位點，使纖維蛋白和纖維酶原的結合能力喪失，降低其纖溶活性，從而達到止血作用[14]。本研究結果顯示，術中給予氨甲環酸的患者，其總失血量、隱性失血量和輸入血量均明顯低于術中未給予氨甲環酸的患者。由于骨折和手術創傷的作用導致相關組織出現腫脹，加之肢體活動因臥床明顯減少，導致靜脈回流速度有所下降，加重了下肢靜脈壓，從而加重相關組織液的生成，這在一定程度上也促進了隱性失血的加重，下肢行走較為困難，增加了血栓生成的概率[15-16]。本研究在術后15 d的常規檢查結果也發現，給予氨甲環酸的患者并未出現靜脈血栓，而未給予氨甲環酸的患者的靜脈血栓發生率為12.5%，提示氨甲環酸還能夠對轉子間骨折患者術后血栓的發生起到一定的預防作用。

綜上所述，氨甲環酸對高齡患者PFNA治療轉子間骨折隱性失血有明顯降低作用，同時不會增加血栓發生概率，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：祁海文）