全科醫生接診兒童情況的調查與分析

劉玲佩 夏濤 朱迪 陳躍華 錢旭波 駱超*

隨著我國社會經濟發展和“三孩政策”落實，兒童醫療服務需求不斷增加。目前我國存在城鄉兒科醫療資源分布不均衡、基層衛生服務機構兒科疾病診療能力不足等問題，使兒童“看病難”的困境逐漸突顯［1-2］。全科醫師規范化培訓是培養具備兒科疾病診療能力的基層全科醫師重要途徑［3-4］。然而，目前接受過住院醫師規范化培訓的全科醫生接診兒童的情況、意愿和能力，尚缺乏相關資料。本研究選取7 所綜合醫院和20 家社區衛生服務中心接受和未接受住院醫師規范化培訓的全科醫生進行問卷調查，以了解規范化培訓后全科醫生接診兒童情況、意愿、能力及兒科相關培訓，為完善浙江省全科住院醫師規范化培訓體系和推動全科醫生隊伍建設提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年4～6 月7 所綜合性醫院和20 家社區衛生服務中心采用方便取樣法選取接受過和未接受全科規范化培訓的全科醫生為研究對象。納入標準：（1）具備執業醫師或執業助理醫師資格；（2）注冊全科執業醫師；（3）對本次調查內容與目的知情同意，自愿參與本調查。排除標準：（1）醫院或社區衛生服務中心外聘人員；（2）未獲得知情同意者。本次共發放問卷223 份，剔除回答前后矛盾、答題不完整等無效問卷3 份，最終獲得有效問卷220 份，問卷有效回收率為98.65%。

1.2 方法 本研究為橫斷面調查。采用統一自行設計的問卷，由培訓合格的調查員對綜合性醫院和社區衛生服務中心的全科醫生進行調查。調查內容為：全科醫生一般資料包括性別、年齡、學歷、職稱、醫院類型和近3 個月接診兒童（0-14歲）情況、全科醫生接診兒童的意愿和能力、全科醫生不愿意或無法勝任接診兒童的原因、全科醫生工作后兒科相關培訓情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 接受與未接受規范化培訓全科醫生的基本情況 接受規范化培訓與未接受規范化培訓的全科醫生在性別、學歷、醫院類型、近3 個月接診兒童情況的人數比例分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。接受與未接受規范化培訓全科醫生在年齡、職稱分布比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 接受與未接受規范化培訓全科醫生接診兒童的意愿與能力 接受規培全科醫生與未接受規培全科醫生關于接診兒童意愿、接診兒童能力的自評比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 接受與未接受規范化培訓全科醫生接診兒童的意愿和能力比較［n（%）］

2.3 規范化培訓后全科醫生接診兒科病人意愿和能力的原因分析 對接受規范化培訓全科醫生接診兒童意愿的分析發現，全科醫生不愿接診兒科病人的主要影響因素依次為兒科診療能力不足、兒科病人病情變化快、風險比較大、兒科疾病譜復雜、兒科藥物不全面和病人家長原因等（見表3）。此外，影響接受規培全科醫生接診兒科病人能力的因素依次為接觸兒科病人機會少、理論基礎不扎實、規培期間兒科輪轉時間不足、規培期間自主學習能力不足等（見表4）。

表3 接受規范化培訓全科醫生接診兒科病人意愿缺乏的原因（n=45）

表4 接受規范化培訓全科醫生接診兒科病人能力缺乏的原因（n=42）

2.4 接受規培和未接受規培全科醫生參加工作后兒科相關培訓情況 接受規培和未接受規培全科醫生關于工作后兒科培訓、兒科培訓意愿的自評比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 接受和未接受規范化培訓全科醫生工作后接受兒科培訓情況及意愿［n（%）］

3 討論

自從2000 年啟動全科醫師規范化培訓和崗位培訓以來，浙江省全科醫學發展模式和培訓體系逐步確立和完善［5］。規范化培訓后全科醫生接診兒童的情況直接關系到兒童分級診療制度的順利實施和兒童“看病難”問題的根本解決。本研究以168 名接受過規范化培訓和52 名未接受規范化培訓全科醫生為對象通過問卷調查形式對他們接診兒童的意愿、能力和參加兒科培訓情況進行比較，并找出接受規培全科醫生接診兒童方面的實際問題，基于對規范化培訓效果的客觀評價為完善當前全科醫師規范化培訓體系提供借鑒。

本研究發現，接受過全科醫學規范化培訓的全科醫生愿意接診兒童的比例高于未接受規范化培訓全科醫生，但兩組間的差異無統計學意義。結果不一致的原因可能是被試樣本、地域和題目表述等存在差異。另外，與未接受規范化培訓的全科醫生相比，接受規范化培訓后全科醫生接診兒童的能力提高，但兩組間的差異無統計學意義。這些結果說明，在全科醫師完成規范化培訓后，其在實際工作中接診兒童的意愿和能力仍應得到關注和加強。

本研究發現，接受規培全科醫生不愿接診兒童的原因主要為兒科診療能力不足、兒科病人病情變化快、風險比較大、兒科疾病譜復雜、兒科藥物不全面和病人家長原因等。該發現與王晰等［6］、姚彌等［2］的研究結果一致。鑒于綜合性醫院和基層衛生服務中心兒童就診的疾病大多數為呼吸道感染、支氣管炎、肺炎和腸胃炎等常見病［7-8］，筆者認為兒科診療能力不足、病人病情問題及兒科疾病譜復雜均可歸于全科醫生兒科診療能力缺乏。這些結果提示全科醫生不愿接診兒童受兒科診療能力不足等主觀因素和兒科藥物配置及病人家長等客觀因素的綜合影響。另外，接受規培全科醫生接診兒童勝任力不足的原因集中在接觸兒科病人機會少、理論基礎不扎實、規培期間兒科輪轉時間不足和規培期間自主學習能力不足等。先前研究顯示，城市社區全科醫生在工作中更重視實踐操作，理論知識掌握不夠扎實，兒科相關知識測試結果平均正確率僅為52.40%［6］。本研究的結果與上述研究基本一致，并進一步發現接觸兒科病人機會少及規培期間自主學習能力不足是影響全科醫生接診勝任力的因素，因而擴展了先前研究。

本研究顯示，浙江省全科醫生工作后接受兒科培訓的實際情況與參加培訓的意愿存在差距。不管是否參加過規范化培訓，兩組全科醫生中工作后未接受兒科相關培訓的比例均超過一半，但兩組全科醫生接受兒科培訓的意愿均較高。另外，多數已接受兒科培訓的全科醫生其實際培訓時間少于3個月，而大多數全科醫生認為兒科培訓時間宜在3～6 個月。上述結果說明工作后兒科相關培訓機會和時間較少，尚不能滿足全科醫生的繼續教育需求。

本研究對完善全科醫生規范化培訓體系提出如下建議：（1）在規范化培訓中增加兒科輪轉時間，輪轉結束后進行兒科診療能力考核。我國現行住院醫師規范化培訓規定兒科門診和病房輪轉培訓的時間為2 個月。國外研究顯示，歐盟15個國家全科醫生畢業前需經歷至少6 個月的兒科培訓［9］。因此，筆者建議規培期間兒科輪轉時間再增加1～2 個月，且輪轉結束后學員接受兒科專業知識和診療技能考核，使其對所學知識和技能進行鞏固和查漏補缺。（2）完善全科醫學住院醫師和全科醫生工作后兒科相關培訓，提高其對兒童常見病和多發病診療能力。在規范化培訓中加強全科醫師對兒科理論知識的掌握，使其在兒科門診和急診工作中有接觸兒科病人的機會，注重兒童常見病和多發病的病史采集、診斷和用藥劑量計算等技能訓練，并保障全科醫生工作后能充分參與兒科相關培訓，培養其兒科亞專長能力［10-11］。（3）強化規培期間住院醫師的自我反思和自主學習能力，充分發揮其主觀能動性。規培過程中除教師授課外，通過案例討論、學員小型講課、學員撰寫反思日志及帶教教師對反思過程進行指導和反饋等形式培養學員長期主動學習的能力，增強其未來參與到兒科診療培訓和指導工作的意識和能力。

綜上所述，當前已接受規范化培訓的全科醫生其接診兒童的意愿、勝任能力未見明顯提高，仍存在兒科診療能力不足、接觸兒科病人機會少、基礎理論不扎實、規培期間兒科輪轉時間及自主學習能力不足等問題。有必要通過完善全科醫學規范化培訓體系來緩解和解決上述問題，進而實行安全有效的兒童分級診療。