復方利多卡因乳膏與雙氯芬酸鈉栓在會陰前列腺穿刺活檢術中的應用

范武林 張益明 林永平 莊永祥

作者單位：351199 福建省莆田市第一醫院

【關健詞】 經會陰前列腺穿刺活檢 局麻 復方利多卡因乳膏 雙氯芬酸鈉栓

前列腺癌是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤，當前世界范圍其發病率占惡性腫瘤二位，死亡率排第5 位［1］。雖然前列腺癌篩查方法很多，包括肛門指診、血PSA 水平、前列腺健康指數（PHI）以及多參數MRI，但確診仍需要穿刺活檢。前列腺穿刺活檢主要包括：經直腸前列腺穿刺活檢、經會陰前列腺穿刺活檢。經直腸穿刺活檢存在嚴重感染風險，且較經會穿刺相比前列腺尖部病變檢出率低［2-3］。經會陰前列腺穿刺活檢可以克服經直腸穿刺存在的不足，但疼痛明顯，因而傳統的經會陰前列腺穿刺活檢需在手術室全麻狀態下進行。筆者在臨床實踐中發現前列腺周圍神經阻滯絕大多數患者可以耐受操作，但仍存在一定的痛苦，個別疼痛劇烈，基于老年人圍手術期多模式鎮痛，期望將患者的痛苦降到最低，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月至2021 年10 月在本院擬行經會陰前列腺穿刺活檢患者126 例。（1）納入標準：血TPSA＞10 ng/mL；4 ng/mL＜TPSA＜10 ng/mL 且f/t＜0.16 或PSAD＞0.15；直腸指診或MRI 或經直腸彩超發現前列腺可疑結節，任意PSA。（2）排除標準：患者精神異常或理解力障礙不能配合者；心肺功能障礙不能耐受穿刺者；急性感染期或凝血功能異常或直腸疾病或肝腎功能異常等存在穿刺禁忌者。將患者隨機分為觀察組（局麻聯合復方利多卡因乳膏及雙氯芬酸鈉栓）64 例和對照組（單獨應用局麻）62 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前2 h 予開塞露通便，便于直腸彩超探查；所有患者術前做好穿刺前宣教取得患者理解。觀察組術前1 h 用復方利多卡因乳膏5 g 涂抹會陰部并PE 手套覆蓋妥當，并雙氯芬酸鈉栓50 mg 納肛（距肛門＞3 cm）。患者送超聲介入室，取截石位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因于肛門左右側外上穿刺部位皮下局部浸潤麻醉各5 mL，置直腸探頭，在超聲引導下，利用麻醉用長針于肛門外上方約1.5 cm 處進針于左右側前列腺周邊包膜外各注射1%利多卡因5 mL 行前列腺周圍神經阻滯。在超聲引導下利用Bard 18G 穿刺針穿刺，其中左、右葉各6 針，隨機或可疑結節加1 針，共13 針。穿刺標本做好標記并10%甲醛固定送病理科。利用視覺模擬評分表（visual analogue score VAS）對患者穿刺時疼痛程度進行評分，0 分為無疼痛，10 分為劇烈難以忍受的疼痛；評分及術后并發癥均由同一名醫師執行并記錄。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者年齡中位數為70 歲（53～86 歲）、前列腺體積中位數為52.43 mL（9.20～148.20 mL）、PSA 中位數為15.26 ng/mL（6.9～3331 ng/mL）、VAS 評分2 分（0～8分）。觀察組64 例、對照組62 例。術中及術后并發癥93 例（73.8%），其中頭暈及惡心3 例（2.4%）、血尿85例（67.5%）、尿潴留5 例（4.0%）。觀察組與對照組在年齡、前列腺體積、PSA 水平方面對比無統計學差異。觀察組VSA（1.16±0.86）與對照組VSA（2.24±1.33）差異具有統計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

項目 觀察組 對照組 t 值 P 值年齡（歲） 69.78±8.49 69.95±7.34 1.21 0.904前列腺體積（mL） 59.20±33.99 65.00±33.81 0.96 0.338 PSA （ng/mL） 90.94±307.20 89.50±422.60 0.02 0.983 VSA 評分（分） 1.16±0.86 2.24±1.33 5.47 ＜0.001

2.2 在并發癥方面，觀察組49 例（頭暈惡心1 例、血尿45 例、尿潴留3 例），對照組44 例（頭暈惡心2 例、血尿40 例、尿潴留2 例），對比差異無統計學意義。

3 討論

經直腸穿刺活檢不需特殊麻醉可在門診進行，因此國內外經直腸活檢應用更多，據統計在美國93.1%～99.2%的前列腺活檢是通過經直腸進行的［4］。經會陰穿刺通常在全身麻醉或脊髓麻醉下進行，其成本高，有研究發現經會陰穿刺較經直腸穿刺的成本高153%［5］。因此探尋局麻下行經會陰穿刺活檢的可行性使該手術能在門診進行已成為了一種趨勢。筆者發現所有穿刺患者均能較好的耐受局麻下經會陰穿刺活檢手術，其總的VAS 評分均值為2，這與目前國內外其他研究［6-7］相一致。WETTERAUER 發現［8］，在42 例二次穿刺行局麻下經會陰前列腺穿刺活檢的患者中，相對其第一次的經直腸穿刺活檢，有一半病人（23 例）認為疼痛較之前更輕，三分之一（15 例）的病人與之前相比沒有差別。

經直腸穿刺由于穿刺針通過直腸，患者有感染并發癥的風險，膀胱炎、前列腺炎、附睪炎和敗血癥的發生率在5%～7%之間，盡管使用了抗生素預防，但住院率高達2%［9］。經會陰穿刺后感染率顯著降低［10］。在本研究中，筆者未發現患者出現發熱感染、大出血、嚴重心腦血管意外等并發癥；血尿（85 例、67.5%）為最常見并發癥，均為自限性，不需特殊處理；尿潴留5 例（4.0%），其中觀察組2 例，對照組3 例；3 例（2.4%）術中出現一過性的頭暈、惡心，其中觀察組1 例，對照組2 例；觀察組與對照組在并發癥方面對比差異無統計學意義。

筆者發現觀察組與對照組相比，VAS 評分更低，差異有統計學意義。基于老年患者圍手術期多模式鎮痛及超前鎮痛理念，認為經會陰穿刺手術引起疼痛主要包括：①手術直接損傷外周神經末梢，釋放致痛因子，激活外周傷害性感受器；②術中和術后炎癥反應與修復，損傷后即刻合成釋放炎癥因子前列腺素、緩激肽等激活傷害性感受器。切口痛可以通過以局部麻醉、局麻藥浸潤鎮痛等方式進行有效控制；炎性痛可以使用非甾體類抗炎藥進行控制。觀察組患者術前1 h 提前結合患者使用雙氯芬酸鈉栓栓劑塞肛及復方利多卡因乳膏涂抹會陰部，以阻止外周損傷沖動及炎癥因子的激活向中樞的傳遞及傳導，降低神經致敏風險，以減少和消除術中術后疼痛。選用雙氯芬酸鈉栓栓劑直腸給藥，還有兩個優勢：①直腸的環境被認為是相對穩定和穩定的，它的酶活性較低，相對口服給藥對胃腸刺激較小；②藥物在全身吸收后可部分繞過肝臟，從而降低肝臟首過效應，生物利用率較高。SENTURK 發現在經直腸前列腺穿刺時提前1 h應用雙氯芬酸鈉栓塞肛可替代利多卡因前列腺周圍神經阻滯［11］；SEN 建議經直腸穿刺活檢前列腺周圍神經阻滯聯合曲馬多可更好控制患者疼痛不適［12］。筆者研究得出的結果與以上類似，因此認為觀察組可以有效減輕患者經會陰穿刺的疼痛癥狀。

綜上所述，經會陰前列腺穿刺術術前應用復方利多卡因乳膏及雙氯芬酸鈉栓結合利多卡因前列腺周圍神經阻滯能明顯減少患者疼痛癥狀，安全有效且易于實施，值得臨床推廣應用。