Philos鋼板結合空心釘在Hoffa骨折中的臨床應用

林海青 金耀峰 賈少華 許偉斌 鈕燕 孫哲思*

Hoffa 骨折在股骨的外側髁比較多見，是一種發生率較低的骨折類型，僅占股骨遠端骨折發病率的8.7%～13%，且高發于青壯年人群。Hoffa 骨折主要原因是高能量損傷，但對于患有骨質疏松癥的人群，低能量損傷也可能會導致Hoffa 骨折［1］。近些年，也有學者研究指出醫源性因素也是Hoffa 骨折不可忽視的原因。Hoffa 骨折因為發生率低，故其臨床上病例較少，臨床上又因為股骨髁特殊解剖結構，Hoffa 骨折又屬于關節內骨折。本研究采用肱骨近端鎖定鋼板（Philos 鋼板）結合空心釘切開復位內固定術治療Hoffa 骨折9 例，關節功能恢復良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010 年5 月至2017 年5 月收治的Hoffa 骨折9 例，共9 髁（股骨內側髁骨折3 例，外側髁骨折6 例），其中男5 例，女4 例；年齡20～62歲（平均41.5 歲）。參照Letenneur 分型標準，筆者對9 例病例進行分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型0 例，Ⅲ型3 例。所有病例均為閉合性骨折，手術時間在傷后3～10 d（平均5.5 d），其中有5 例病例在骨折的同時合并有內側副韌帶、前交叉韌帶或半月板損傷。致傷原因：7 例為車禍傷，2 例為墜落傷。術后對患者進行常規的隨訪，時間為13～24 個月（平均15 個月）。

1.2 方法 患者仰臥位，選擇腰麻或氣管插管全身麻醉。術中作髕旁前內側或前外側直切口，充分暴露骨折部位，屈曲膝關節后運用撬撥和骨塊推頂動作，進行骨折復位，同時將血腫植入骨折端及骨折周邊，若一個切口復位困難或固定不佳，可以運用聯合后外或后內側切口進行骨折的復位及固定。對于Ⅰ、Ⅲ型Hoffa 骨折，于髕旁股骨髁髕面外（內）側垂直于骨折面前后位固定2～4 枚空心釘，釘尾置于軟骨下，如骨折塊較小，空心釘植入困難，則使用克氏針固定，在于股骨內外髁放置肱骨近端鎖定鋼板（Philos 鋼板）內固定，術中如同時伴有交叉韌帶、半月板或內側副韌帶損傷應予以手術修補。術后24 h 按圍手術期用藥使用抗生素，同時進行抗凝，預防深靜脈血栓形成。術后根據術中骨折固定的牢固程度，早期無負重下進行功能鍛煉，在CPM 機下功能鍛煉，并依據患肢骨折愈合情況逐步增加負重功能鍛煉［2］。

2 結果

9 例患者術后的隨訪時間為13～24 個月（平均15 個月）。術后3～5 個月骨折均達骨性愈合，平均愈合時間為3.5個月。術后所有病例切口I期甲級愈合，無感染病例、未發現術后內固定松動或斷裂和后期骨吸收壞死。膝關節功能均在術后早期得到康復鍛煉，參考Letenneur 評估標準：9 例患肢膝關節屈曲活動均＞110°，均達到優良。典型病例（見圖1～3）。

圖1 患者女性43歲 Letenneur III Hoffa骨折術前X線及CT

3 討論

圖2 空心釘結合Philos鋼板內固定術后X線

圖3 空心釘結合Philos鋼板內固定術后3個月X線，骨折基本愈合，膝關節屈伸功能基本正常

Hoffa 骨折屬于關節內不穩定骨折，需要對骨折及關節面進行解剖復位，所以關節內骨折在直視下復位尤為重要，不當的手術入路可能會導致骨折端不能充分暴露，進而影響骨折的復位和固定不良，進而發生骨折端移位、關節面復位不良，螺釘脫落、缺血性骨壞死或創傷性關節炎等并發癥［3］。目前Hoffa 骨折手術入路在臨床上并沒有統一的標準，一般根據不同的hoffa 骨折Letenneur 分型及合并損傷選擇不同的手術入路［4-5］。通過本組手術發現對于Ⅰ、Ⅲ型Hoffa 骨折，通過前內側及前外側入路均可獲得良好的骨折端暴露，可直視下進行骨折及關節面復位，內固定植入［6］。前外側入路通過切開關節囊和髕旁支持帶，通過股直肌與股內、外側肌間隙進入，將髕骨向對側牽拉后就可以暴露股骨髁關節面及骨折位置。采取后外側或后內側入路時，主要通過髂脛束和股外側肌之間間隙來暴露股骨外側髁，而股骨內側髁顯露則需從股內側肌后側間隙進入，通過肌間隙暴露骨折端，可減少創傷及出血［7］。對于Ⅱ型Hoffa 骨折，采用后內側或后外側入路進行骨折端暴露時，骨折塊上幾乎沒有軟組織附著，對于骨折復位及由后向前進行螺釘固定方便和穩定。

筆者發現單純使用螺釘內固定方式在目前臨床上治療Hoffa 骨折中最為常見，同時也被認為是治療Hoffa骨折金標準，其中以空心拉力螺釘運用較為多見［8］。臨床研究表明，在Hoffa 骨折的手術治療中，僅采用空心拉力螺釘治療的療效是讓人滿意的。其他如空心雙頭加壓螺釘，皮質骨螺釘，松質骨螺釘，Herbert 釘等在臨床上也有醫師采用［9］。多數研究者認為，在Hoffa 骨折手術治療中，至少采用2 枚或2 枚以上的螺釘才能實現骨折穩定、抗旋轉固定，需盡可能遵循將螺釘垂直于骨折線并且平行于髁內外側斜面打入的原則。也有學者提出，僅采用空心拉力釘內固定，對骨折提供的固定強度有限，在一些復雜的粉碎骨折中，骨折端無法承受來自膝關節內外翻時所產生的側方應力以及脛骨平臺對股骨后髁的垂直剪切應力［10］。國內外也有一些學者提出單純通過螺釘固定在一些復雜Hoffa 骨折中容易出現內固定的松動、移位甚至斷裂，是骨折治療失敗的主要原因。而聯合支撐鋼板固定治療，可使得骨折端得到堅強的固定效果，可有效避免骨折斷端移位以及滑動情況發生，抗剪切應力也得到了加強［11］。本院在Hoffa 骨折中，使用螺釘固定基礎上，結合肱骨近端鎖定鋼板（Philos 鋼板），作為支撐鋼板固定，這種固定方式能顯著增加對骨折端的固定強度，特別對于老年骨質疏松癥患者非常適用［12］。本研究所采用肱骨近端鎖定鋼板（Philos 鋼板）遠端螺釘有角度穩定性，可對骨折固定更加可靠，更加有利于患者在術后早期進行屈伸功能鍛煉，更快更好恢復膝關節功能，減少術后并發癥，療效確切滿意，在目前Hoffa 骨折治療中，為廣大臨床工作者提供一種新的手術固定選擇方式。

Hoffa 骨折在臨床上發生率較低，臨床醫師容易出現疏忽，通常在膝關節正側位X 線片上，骨折線容易被同側或對側股骨髁重疊遮擋，如果不仔細閱片，容易出現漏診。而薄層CT 全方位掃描及二維、三維重建有助于股骨髁冠狀位隱匿性骨折診斷［13］。Hoffa 骨折分型古老，1978 年由LETENNEUR 提出，距今已有40 余年。此分型界限不清，骨折移位后更加模糊，且對于粉碎性Hoffa 骨折、內外側髁骨折無法進行分類。隨著內固定發展，Hoffa 骨折目前治療方法爭議越來越大，早期主要通過螺釘固定，使得內固定方式較為局限。近年來其內固定方式經過廣大學者的改良，使用螺釘結合鋼板固定的方式逐漸增加。然而40 多年來，尚無普遍公認的方法處理固定Hoffa 骨折，臨床上也缺少專門治療Hoffa 骨折鋼板內固定。以致于近些年有報道，一些學者使用LISS 鋼板或橈骨遠端鋼板治療Hoffa 骨折，也取得不錯療效［14］。而本院使用肱骨近端Philos 鋼板，沒有LISS 鋼板的厚重，優于橈骨遠端鋼板抗剪切力。而且橈骨遠端鋼板在臨床使用中，需根據股骨髁形狀進行塑形，而Philos 鋼板在使用過程中，能相對良好與骨面貼合，一般不需要塑形［15］。

綜上所述，Hoffa 骨折屬于關節內骨折，在術前需通過薄層CT 掃描進行確診及分型，并通過分型設計手術入路及固定方式，才能在手術中對關節面進行解剖復位，并在術中減少軟組織損傷，于肌層下插板，對骨折提供堅強內固定，在術后早期進行功能鍛煉，才能更好恢復膝關節功能，減少術后并發癥。