微型鋼板聯(lián)合改良張力帶鋼絲治療髕骨下極撕脫性骨折的療效評價

王翀 邢海林 謝盼盼 蘭樹華

作者單位：323000 浙江省麗水市中心醫(yī)院

髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，因其影響伸膝裝置的連續(xù)性，髕骨下極骨折約占需手術(shù)髕骨骨折的9.3%～22.4%［1］。目前治療髕骨下極撕脫性骨折的手術(shù)方法很多，常用的方法包括張力帶固定技術(shù)、鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定、帶線錨釘固定、獨立垂直鋼絲技術(shù)、空心拉力螺釘及髕骨下極切除等［2-4］，但由于髕骨下極骨折塊小且粉碎，這些技術(shù)容易導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失及內(nèi)固定的失敗，且無法實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。筆者團(tuán)隊提出了改良技術(shù)，運(yùn)用微型鋼板聯(lián)合改良張力帶鋼絲治療髕骨下極撕脫性骨折，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年3 月至2019 年4月采用微型鋼板聯(lián)合改良張力帶鋼絲治療的23 例髕骨下極撕脫性骨折患者。其中男10 例，女13 例；年齡28～85 歲，平均年齡56.3 歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞18 歲；②影像學(xué)檢查（X 線和CT）確診為髕骨下極撕脫性骨折，骨折斷端分離移位＞3 mm；③患者同意參與研究，隨訪資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性髕骨下極撕脫性骨折；②合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)其他部位受傷；③同側(cè)膝關(guān)節(jié)因既往損傷引起膝關(guān)節(jié)活動受限；④合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉滿意后，取仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，取髕骨中線縱形切口6 cm，逐層切開，充分暴露骨折端，清除骨折端血凝塊，有軟組織相連的骨折塊均需保留。若術(shù)中見髕骨下極骨折塊過于粉碎，可予0號抗菌薇喬線（No.0，Ethicon，Inc.，Shanghai，China）將骨折碎片以髕韌帶為中心進(jìn)行縫合靠攏，重新組成髕骨下極。取5 孔微型鎖定接骨板（浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司）進(jìn)行塑形以滿足髕骨下極的弧度，然后用成人胸外科鋼絲從微型骨鋼板1、5 孔穿入。血管鉗鈍性分離髕韌帶兩側(cè)，插入塑形重組后的微型鋼板、鋼絲緊貼髕骨下極，用復(fù)位鉗將微型鋼板和髕骨下極與骨折近端進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)C 臂X 線機(jī)透視見骨折端復(fù)位滿意。取2 枚2.0 mm 的克氏針分別從微型板2、4 孔，由遠(yuǎn)端到近端垂直穿入髕骨，置于微型鋼板上的成人胸外科鋼絲于環(huán)扎固定，再用胸外科鋼絲繞克氏針打“8”字張力帶內(nèi)固定。近端克氏針盡量靠近髕骨上極予折彎及調(diào)整方向，遠(yuǎn)端克氏針盡量靠近微型鋼板。用0 號抗菌薇喬線間斷縫合法修補(bǔ)髕韌帶，被動屈伸活動右膝關(guān)節(jié)，見髕骨骨折內(nèi)固定及髕韌帶修復(fù)牢固滿意，經(jīng)C 臂X線機(jī)透視見骨折端復(fù)位內(nèi)固定滿意，0.9%氯化鈉溶液沖洗，逐層縫合切口，蓋敷料、棉墊，繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需外固定支具等保護(hù)，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染24 h。術(shù)后鼓勵早期功能鍛煉，包括等長伸直膝和直腿抬高。術(shù)后第2 天開始無負(fù)重膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1 周根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)活動情況開始CPM輔助強(qiáng)化患膝伸屈鍛煉。隨訪過程中根據(jù)骨折愈合程度決定膝關(guān)節(jié)活動范圍及負(fù)重程度。

1.4 觀察指標(biāo) 所有病例術(shù)后4 周、8 周、12 周 、6 個月、12 個月及末次隨訪時門診隨訪。①術(shù)后門診隨訪復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線了解骨折愈合情況，并記錄骨折愈合的時間，骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)評定：X 線示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；髕骨無壓痛、無縱向叩擊痛；主動伸屈膝關(guān)節(jié)無異常活動。②末次隨訪時采用膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）評價標(biāo)準(zhǔn)及Bostman 評分［5］評估膝關(guān)節(jié)的功能

2 結(jié)果

23 例患者均獲得隨訪，隨訪12～18 個月，平均14個月。患者隨訪過程中行X 線檢查評估骨折的愈合情況。本組患者骨折愈合時間8～12 周，平均9.6 周。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度105°～140°，平均127.5°。末次隨訪Bostman 評分20～30 分，平均26.1 分，其中優(yōu)8 例，良15 例，優(yōu)良率100%。未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗及骨折再移位等情況。隨訪過程未出現(xiàn)因植入物引起的刺激癥狀，表現(xiàn)為髕骨周圍疼痛。14 例患者末次隨訪時取出了內(nèi)固定（見圖1）。

圖1 患者，男性，47歲，在交通事故中發(fā)生髕骨下極撕脫性骨折；術(shù)前三維CT示：髕骨下極撕脫性骨折（A,B）；骨折用微型鋼板聯(lián)合改良張力帶鋼絲治療（C,D）

3 討論

髕骨骨折是臨床上較常見的骨折，其中髕骨下極骨折為其特殊類型，且粉碎性骨折占多數(shù)。髕骨下極為髕韌帶止點，膝關(guān)節(jié)活動時需較大應(yīng)力，因此需要有效可靠的固定來滿足膝關(guān)節(jié)早期活動。國內(nèi)外醫(yī)師運(yùn)用不同的固定方式和材料來治療髕骨下極骨折，但是仍未找到理想的治療方法［6］。本組患者應(yīng)用微型鋼板聯(lián)合改良張力帶鋼絲治療髕骨下極骨折獲得良好的臨床療效，末次隨訪Bostman 評分平均26.1 分，優(yōu)良率100%，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗及骨折再移位等情況。因此微型鋼板聯(lián)合改良張力帶鋼絲可作為髕骨下極骨折的一種可行的治療方式。

克氏針張力帶鋼絲技術(shù)是治療髕骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，其原理是膝關(guān)節(jié)屈曲活動時將張力轉(zhuǎn)化為骨折斷端的壓力［7］。生物力學(xué)研究表明張力帶固定的骨折至少需要395 牛才使其失效，然而完全伸展股四頭肌的力量為316 牛［8］，因此完全允許膝關(guān)節(jié)早期活動。也有學(xué)者運(yùn)用空心拉力螺釘代替克氏針的張力帶技術(shù)治療髕骨下極骨折獲得了滿意的膝關(guān)節(jié)功能［9］。但是不管是克氏針還是空心拉力螺釘張力帶需要髕骨下極骨折塊足夠大或完整以滿足空心拉力釘或克氏針通過，否則難以獲得滿意的復(fù)位和牢靠的固定。髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，所以張力帶技術(shù)需進(jìn)一步改進(jìn)。

鋼絲或鈦纜環(huán)扎可以將髕骨下極碎骨塊聚攏，但單純鋼絲或鈦纜環(huán)扎無法控制膝關(guān)節(jié)屈伸過程中骨折塊受到的向前應(yīng)力，骨折端易分離，穩(wěn)定性欠佳。因此單純環(huán)扎固定很少單獨使用，需常常配合著張力帶鋼絲使用。YANG 等應(yīng)用改良張力帶技術(shù)結(jié)合鈦纜環(huán)扎治療移位的髕骨下極骨折，可獲得穩(wěn)定固定，允許膝關(guān)節(jié)早期負(fù)重和活動，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好［10］。但是這種技術(shù)很少應(yīng)用于粉碎的髕骨下極骨折，因為粉碎的髕骨下極骨折塊骨皮質(zhì)量少，且骨塊小，克氏針穿入困難，復(fù)位及固定效果差，易導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失及內(nèi)固定的失敗。

籃狀鋼板是治療髕骨下極骨折的經(jīng)典手術(shù)方式。1988 年首次報道用籃狀鋼板治療髕骨下極骨折，它的外形與髕骨下極匹配，帶有6 個爪，尤其適用于治療髕骨下極粉碎性骨折。MATEJCIC 等［11］報道了運(yùn)用籃狀鋼板治療髕骨下極骨折的25 年經(jīng)驗，認(rèn)為籃狀鋼板解決了粉碎性髕骨下極骨折復(fù)位的問題，并提供了穩(wěn)定的固定，允許膝關(guān)節(jié)早期運(yùn)動。但是籃狀鋼板的爪形結(jié)構(gòu)在置入時對髕韌帶有切割作用，可能造成髕韌帶二次損傷，甚至導(dǎo)致髕韌帶明顯縮短。而且籃狀鋼板結(jié)構(gòu)特殊、作用單一，對髕前軟組織激惹較大，尤其在做屈膝動作時，可能會引起髕前疼痛，使籃狀鋼板未得到廣泛運(yùn)用。

微型鋼板聯(lián)合改良張力帶鋼絲技術(shù)結(jié)合了張力帶和鋼板的優(yōu)點，置于微型鋼板的鋼絲不僅穩(wěn)定了微型鋼板的位置，還運(yùn)用環(huán)扎增加穩(wěn)定性。對粉碎的髕骨下極骨折，過度的干擾會導(dǎo)致骨碎片與髕韌帶分離，難以達(dá)到有效的骨愈合，因此將粉碎的髕骨下極碎骨片以髕韌帶為中心縫合靠攏，再與微型鋼板構(gòu)成整體，增加了遠(yuǎn)端張力帶和髕骨下極碎片之間的接觸面積，允許粉碎性骨折部位受壓。解決了內(nèi)固定切割移位和復(fù)位丟失的問題，提高了張力帶療效。

微型鋼板聯(lián)合改良張力帶鋼絲治療髕骨下極撕脫性骨折雖然取得了滿意的臨床療效，但因本組研究樣本量少、缺少對照組，并且該項技術(shù)沒有進(jìn)行生物力學(xué)研究。因此后續(xù)需完成生物力學(xué)測試，收集臨床病例，設(shè)立對照組以證實這一臨床結(jié)論。