微生態制劑的序貫性腸內營養對重型顱腦損傷患者營養狀況的影響

徐建英 饒美霞

重型顱腦損傷患者病理生理改變復雜，代謝加快，對營養物質的需求增高，易出現營養不良，而營養不良會增加胃腸道出血、感染及死亡等不良預后的發生風險。因此在重型顱腦損傷患者的臨床干預中，應當及時給予科學營養支持。研究指出，與腸外營養相比，腸內營養更符合人體消化生理，能更有效改善患者營養狀況，可作為重癥患者首選支持途徑［1］。但常規腸內營養支持方案易出現喂養不耐受情況，近年來，序貫性營養支持在臨床中得到運用，并受到廣泛青睞。有學者認為，重型顱腦損傷患者腸道內環境改變及菌群紊亂，不利于機體康復，有必要添加微生態制劑［2］。本研究將微生態制劑的序貫性腸內營養應用，重型顱腦損傷患者營養支持方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年12 月至2020 年7 月本院收治的重型顱腦損傷患者98 例納入研究。（1）納入標準：①年齡18～60 歲；②符合重型顱腦損傷（閉合性）診斷標準［3］；③經顱腦CT、MRI 明確；④格拉斯哥昏迷評分（GCS）為5～8 分，且持續至少12 h；⑤重癥患者營養風險評分（NUTRIC）≥5 分；⑥胃潴留量≤150 mL；⑦血流動力學穩定；⑧預計存活時間≥7 d。（2）排除標準：①惡性腫瘤患者；②有消化道疾病、損傷或手術史；③合并免疫、血液、內分泌系統疾病；④合并其他高代謝性疾病；⑤存在早期腸內營養禁忌證；⑥處于哺乳期、妊娠期女性；⑦合并其他部位損傷；⑧肝、心、腎功能不全者。98 例患者以隨機數字表法分組，對照組、觀察組各49 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組均于患者入院后24～48 h 內實施腸內營養支持，目標喂養量25～30 kcal·（kg·d），喂養時床頭抬高35～45°。對照組行序貫性腸內營養支持方案，第1 天通過14F 硅膠鼻胃管泵入500 mL 腸內營養混懸液（SP）［規格：500 mL/瓶（1 kcal/mL）；批準文號：H20010285］，之后每日泵入總量增加500 mL，起始泵入速度25 mL/h，根據患者具體情況逐漸將泵入速度提升至75 mL/h，第3 天開始替換為腸內營養混懸液（TPF）［規格：500 mL/瓶（1kcal/mL）；批準文號：H20030012］，泵入速度75 mL/h，每日泵入目標喂養量。觀察組序貫性腸內營養支持與對照組一致，同時于腸內營養第1 天開始，給予雙歧三聯活菌腸溶膠囊（規格：210 mg/粒；批準文號：S19993065），630 mg/次，以20 mL 溫水稀釋后，自鼻胃管緩慢注入，每8 h 注入1次，每日3 次。

1.3 觀察指標 （1）營養狀況：分別于營養支持前1 d、營養支持第7 天，采集兩組患者肘靜脈血3 mL（空腹），離心處理，離心半徑、速率、時間分別為10 cm、2,500 r/min、15 min，血清分離后，采用全自動生化分析儀測定總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平。（2）腸黏膜屏障指標：分別于營養支持前1 d、營養支持第7 d，采集兩組患者肘靜脈血3 mL（空腹），離心處理，離心半徑、速率、時間分別為8 cm、3,000 r/min、10 min，血清分離后，采用酶學分光光度法測定D-乳酸（D-LA）、內毒素（BT）、二胺氧化酶（DAO）水平。（3）營養支持相關不良反應：記錄營養支持7 d 內兩組患者相關不良反應（如腹瀉、嘔吐等）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養狀況比較 見表2。

表2 兩組患者營養支持前1 d、第7天血清TP、ALB、Hb水平比較（±s）

表2 兩組患者營養支持前1 d、第7天血清TP、ALB、Hb水平比較（±s）

注：與本組營養支持前1 d 比較，*P＜0.05

組別 n TP（g/L） ALB（g/L） Hb（g/L）營養支持前1 d 腸內營養第7 天 營養支持前1 d 腸內營養第7 天 營養支持前1 d 腸內營養第7 天觀察組 49 68.48±9.62 66.74±8.83 38.49±5.18 37.65±7.23 125.81±14.93 124.34±12.02對照組 49 69.02±9.51 62.38±8.25* 39.26±5.07 32.19±7.74* 127.25±15.16 117.61±11.58*t 值 0.279 2.526 0.744 3.609 0.474 2.823 P 值 0.781 0.013 0.459 0.001 0.637 0.006

2.2 兩組患者腸黏膜屏障指標比較 見表3。

表3 兩組患者營養支持前1 d、第7天血清D-LA、BT、DAO水平比較（±s）

表3 兩組患者營養支持前1 d、第7天血清D-LA、BT、DAO水平比較（±s）

注：與本組營養支持前1 d 比較，*P＜0.05

組別 n D-LA（mg/L） BT（U/L） DAO（U/L）營養支持前1 d 營養支持第7 天 營養支持前1d 營養支持第7 天 營養支持前1 d 營養支持第7 天觀察組 49 39.55±6.29 21.86±4.71* 12.28±3.46 5.31±1.65* 13.69±3.82 7.81±2.03*對照組 49 38.97±6.34 27.63±5.04* 12.19±3.52 7.24±1.92* 13.41±3.95 9.74±2.36*t 值 0.455 5.855 0.128 5.337 0.357 4.340 P 值 0.650 ＜0.001 0.899 ＜0.001 0.722 ＜0.001

2.3 兩組患者營養支持相關不良反應 見表4。

3 討論

營養支持途徑分為腸內與腸外兩種，其中腸內營養更符合生理，對腸黏膜結構與屏障功能的完整性有維持作用［4］。研究認為，在胃腸道解剖、功能允許，且血流動力學及內環境穩定情況下，對于無法自主進食的危重患者而言，應盡早實施經鼻胃管腸內營養支持［5］。由于重型顱腦損傷可引起腦-腸軸紊亂，導致消化道功能減弱，胃腸對于整蛋白制劑的耐受較差，若接受常規腸內營養支持，易出現腹瀉、腹脹等不良反應，同時難以保障營養成分的吸收［6］。有學者指出，在重癥腦血管病患者早期腸內營養支持中，首選以短肽為基礎的營養制劑，待患者胃腸功能有所恢復后，再過渡至以整蛋白為基礎的營養制劑，不僅能提高營養質量，同時能減少相關不適［7］。

有報道指出，重型顱腦損傷患者普遍存在腸道菌群失調，有必要予以微生態制劑進行調整［8］。另有研究指出，益生菌在促進營養物質吸收、抑制局部炎癥、保護腸黏膜方面均有積極作用［9-12］。雙歧三聯活菌腸溶膠囊是由糞腸球菌、雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌經適當配制而成的微生態制劑，給藥方便，三種益生菌進入腸道后作用迅速且持久。

本研究將添加微生態制劑的序貫性腸內營養支持方案應用于臨床，結果顯示，觀察組患者營養支持第7天血清TP、ALB、Hb 水平明顯高于同期對照組，且與營養支持前比較，無明顯下降，提示該方案在保障患者良好營養狀況方面有確切效果。考慮原因為在腸內營養支持同時添加微生態制劑，可直接增加腸內益生菌數量，競爭性抑制致病菌在腸內的增殖，減少腸源性毒素生成，促進營養物質吸收；同時能加快糖類分解，促進分泌型免疫球蛋白A 生成，增強機體免疫力。有報道指出，重型顱腦損傷患者由于胃腸道灌注水平降低，消化、吸收功能出現障礙，加之炎癥反應、菌群失調等因素影響，可損害腸黏膜屏障功能［13-14］。D-LA 是腸道細菌發酵產生的代謝物質，BT 為革蘭氏陰性菌細胞壁最外層成分，DAO 是腸黏膜上層絨毛內存在的具有高活性的代謝酶，當腸道功能出現損傷，腸黏膜通透性改變時，上述物質可透過黏膜進入血液，呈現異常高表達，是反映腸黏膜屏障功能的重要指標。本研究中，與對照組比較，觀察組營養支持第7 天上述指標水平下降更明顯，考慮原因為序貫性腸內營養支持能在早期減弱消化酶過度分泌引起的腸道刺激，同時添加微生態制劑后，可有效改善腸道內環境，調節菌群失調，減輕炎癥，減少毒素產生。本研究還顯示，觀察組高水平胃殘余量、腹瀉、腹脹等營養支持相關不良反應發生率相較于對照組，明顯較低，提示添加微生態制劑的序貫性腸內營養支持方案具有更高安全性。

綜上所述，微生態制劑的序貫性腸內營養能有效改善重型顱腦損傷營養狀況和腸黏膜屏障功能，減少不良反應的發生。