疊式縫合在經陰道修復子宮瘢痕憩室中的應用

王罕瑾 蔣本貴 張晶*

剖宮產術后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又稱為剖宮產術后子宮切口缺損（previous cesarean scar defect，PCSD），是剖宮產常見的遠期并發癥之一。隨著二胎政策的全面開放后二次剖宮產比例的升高和診斷方法的改進，使得CSD 的發生率逐年上升［1］。美國和歐洲的數據顯示發病率分別為19.4%～88.0%和24.0%～70.0%；國內的數據顯示剖宮產后6 周CSD 的發病率為43.4%，因30.0%的患者無臨床癥狀，故CSD 的實際發病率可能更高［2-3］。對于有癥狀的CSD 患者，一般推薦手術治療改善臨床癥狀，還能降低后續子宮瘢痕妊娠的概率［4］。近年來，陰式手術再次成為婦科領域的研究熱點。相關的研究均發現在CSD 的治療中陰式手術同經腹腔鏡手術相比有較好的臨床改善率，但卻減少了手術時間及費用且體表無瘢痕［5-6］。目前，CSD 的手術治療中并無指南及專家共識對相關縫合技術做出規范及指導，臨床上經陰道入路治療CSD 多采用單層縫合技術。在此基礎上，本文分析探討在經陰道修復子宮瘢痕憩室中，應用雙層疊式縫合技術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年3 月至2019 年6 月本院收治的子宮瘢痕憩室患者共97 例，依據隨機數表法分為觀察組45 例（雙層疊式縫合）和對照組52 例（雙層連續縫合）。（1）納入標準 ①經陰道超聲提示子宮前壁剖宮產切口位置肌層無回聲區，與宮腔相通，子宮殘余肌層厚度（residual myometrial thicknes，sRMT）＜3 mm；②剖宮產次數≥1 次，距上次剖宮產時間＞1 年；③剖宮產前無經期延長、月經淋漓不盡等癥狀；④剖宮產后出現經期延長：月經天數＞7 d，伴或不伴月經量增多。（2）排除標準 ①放置宮內節育器；②凝血功能障礙；③與異常子宮出血相關的合并癥（如宮腔息肉、黏膜下子宮肌瘤、惡性腫瘤或其他子宮內膜病變等）；④患者要求行宮腔鏡或腹腔鏡手術。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均在全麻下取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露宮頸及陰道穹隆，宮頸鉗下拉暴露宮頸，于宮頸前壁注入0.9%氯化鈉溶液形成水墊，于膀胱陰道溝上方1 cm 宮頸與陰道黏膜處做橫行切開，鈍性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，下拉宮頸，暴露子宮峽部。探針達到宮底后順著子宮前壁緩慢向下撤出，另外配合食指觸摸，以確定憩室的位置，可明顯感覺憩室周邊肌層較薄弱。用冷刀切開憩室，修剪周邊瘢痕組織。對照組第一層用1-0 可吸收線連續全程縫合子宮漿肌層，第二層用1-0 可吸收線連續縫合淺肌層加固，每針間距約1 cm；觀察組先用1-0 可吸收線連續全程縫合漿肌層，第二層進行間斷疊式縫合：自右側切口頂端約0.5 cm 處縫合第一針，于切緣上方2 cm 的漿肌層進針，在淺肌層潛行，距切緣上方0.5 cm 處出針，繞過第一層縫合的切口，于對側切緣下方0.5 cm 處進針，同樣在淺肌層潛行，于切緣下方2 cm 的漿肌層出針，然后縫合打結，每針間距約1 cm，使切口旁子宮肌層縱向折疊加固。最后，兩組均在止血后用2-0 可吸收線連續縫合腹膜及陰道壁。手術前30 min 均靜滴頭孢呋辛1.5 g 圍手術期預防感染，頭孢呋辛皮試陽性及頭孢類過敏者改用克林霉素針0.6 g 圍手術期預防感染。

1.3 觀察指標 （1）術中及術后指標：術中出血量、手術時間、術后最高體溫、術后住院時間。（2）術后療效及并發癥在術后3～6 個月進行隨訪，對手術效果進行評價，統計經期及經陰道超聲下子宮肌層厚度。經期縮短至7 d 以內記為顯效；經期較前縮短2 d 以上，但仍＞7 d 記為有效；經期無改變或未達到顯效及有效標準的記為無效，術后月經改善率為顯效率加有效率；并記錄有無與手術相關的異常子宮出血情況。（3）妊娠數據統計：兩組患者均被要求術后避孕1 年，對有生育要求的患者在術后2 年進行隨訪，統計其妊娠相關情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、月經周期、剖宮產術前及術后月經時間、子宮殘余肌層厚度、憩室的寬度及深度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 月經周期（d） 剖宮產術前月經時間（d） 剖宮產術后月經時間（d） 子宮殘余肌層厚度（mm） 憩室寬度（mm） 憩室深度（mm）觀察組（n=45） 31.82±4.48 30.76±4.69 4.98±1.56 13.80±2.47 1.65±0.35 1.29±0.26 0.92±0.29對照組（n=52） 31.69±4.87 30.71±4.40 5.12±1.32 12.90±2.51 1.80±0.47 1.38±0.28 0.90±0.25 t 值 0.136 0.048 0.470 1.764 1.805 1.479 0.252 P 值 0.892 0.962 0.639 0.081 0.074 0.142 0.801

2.2 兩組患者手術相關指標水平比較 兩組患者術中出血量、手術時間、術后最高體溫、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標水平比較

2.3 兩組患者術后臨床指標比較 觀察組術后月經改善顯效22 例、有效17 例、無效6 例，術后改善率86.7%，對照組術后月經改善顯效20 例、有效24 例、無效8 例，術后改善率84.6%，術后月經改善率及月經時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后子宮殘余肌層厚度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后臨床指標比較（±s）

表3 兩組患者術后臨床指標比較（±s）

術后臨床指標 觀察組（n=45） 對照組（n=52） t/χ2 值 P 值術后月經時間 8.44±2.81 8.12±2.76 0.581 0.562術后子宮殘余肌層厚度 5.05±0.83 4.27±0.73 4.949 ＜0.001術后月經改善率［n（%）］ 39（86.7） 44（84.6） 0.082 0.774瘢痕處妊娠發生率［n（%）］ 0（0） 1（12.5） 1.833 0.175早孕期流產率［n（%）］ 0（0） 2（25.0） 3.850 0.049

3 討論

CSD 的發病機制并不明確，目前研究表明子宮切口選擇及剖宮產時的子宮縫合技術是主要因素，其次為影響傷口愈合的有關因素［7］。外科縫合的基本原則要求切口保持適中的張力、切口對合良好、充分止血及不留死腔，所以為了減少CSD 的發生必需要對縫合技術做出正確的選擇［8］。在對剖宮產子宮縫合技術的研究中發現，雙層縫合相對單層縫合可降低CSD 的發生率、增加子宮下段肌層的厚度；鎖邊縫合因其對組織切割造成局部缺氧不利于切口愈合，同樣成為了子宮肌層薄弱及子宮瘢痕憩室形成的高危因素［9-10］。與剖宮產子宮縫合相同，子宮瘢痕憩室修復的解剖重建同樣涉及縫合技術的選擇，對子宮殘余肌層厚度、憩室的復發率等臨床指標有著密切的影響。

目前關于CSD 病因及剖宮產縫合技術的研究較多，結果尚不能達成統一，但基本共識是雙層縫合相對單層縫合術后子宮殘余肌層厚度增加、CSD 的發病率降低。疊式縫合技術開發初期主要被應用于加固盆底筋膜組織以減少盆腔臟器脫垂及其相關性疾病的發生。另外，疊式縫合應用于瘢痕處妊娠的手術治療可以在不破壞子宮肌層連續性的同時加厚子宮肌層厚度，手術創傷小、恢復快，相對傳統手術減少了再次妊娠的間隔，取得了較好的療效［11］。

子宮切口為相對清潔污染切口，第二層的疊式間斷縫合可以防止細菌的水平擴散，更有利于切口的愈合［8］。同時，疊式縫合不易像鎖邊縫合造成組織切割導致局部缺血缺氧，還能拉緊子宮下段表層的漿肌層，包埋第一層組織，通過加固原切口處肌層的方式，進一步減少術后子宮瘢痕憩室的復發。

隨著剖宮產后再次妊娠人群的增加，CSD 與再生育的關系成為了研究熱點。現有的研究表明剖宮產次數與子宮瘢痕妊娠的發生率呈正相關，72%的瘢痕處妊娠患者有過2 次以上的剖宮產史［12］。有學者認為，子宮瘢痕憩室的凹陷處存在有活性的子宮內膜，可誘導受精卵附著，導致瘢痕處妊娠發生［13］。另外，子宮下段厚度與再妊娠時子宮破裂風險密切相關，僅通過經陰道超聲測量的子宮下段厚度評判能否剖宮產后陰道試產尚不可行，但在臨床工作中CSD 確實影響著剖宮產率特別是急診剖宮產率，CSD 患者妊娠時子宮下段肌層較薄，發生先兆子宮破裂風險增加［14］。

本研究選擇雙層疊式縫合技術與雙層連續縫合技術對比分析在陰式手術治療子宮瘢痕憩室中的臨床指標。兩組患者術中出血量、手術時間、術后最高體溫、術后住院時間、術后月經時間及月經改善率組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但術后殘余肌層厚度觀察組優于對照組（P＜0.05）。觀察組宮內妊娠率14/23（50.9%），早孕期流產率0/14（0），而對照組雖有8 人再次妊娠，但其中2 人因瘢痕處妊娠或相關原因終止妊娠，早孕期流產率2/8（25.0%），組間比較有統計學差異（P＜0.05），可見子宮憩室修補術中采用不同的縫合方式對患者的妊娠結局有著密切影響，雙層疊式縫合在進一步加固子宮下段肌層的同時提高了再生育患者的宮內妊娠率，降低了再次妊娠時CSD 的發生。

綜上所述，為了改善CSD 患者瘢痕修補術后的妊娠結局，雙層疊式縫合優于雙層連續縫合。但根據研究結果顯示，兩組患者術后再發瘢痕處妊娠的概率差異無顯著性意義，可能跟本研究納入的病例數有限相關，后續需繼續增加樣本量進行跟蹤隨訪，進一步對數據進行綜合評價。另外，CSD 術后的再次妊娠結局是多因素互相影響的結局，本次研究僅限于子宮切口縫合方式的選擇，CSD 術后妊娠間隔、CSD 術后分娩方式的選擇等同樣影響著患者的妊娠結局，有待筆者去進一步探索。