內鏡黏膜下剝離術治療≥40 mm隆起型結直腸腫瘤的療效評價

翁烴 姚高妍

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）在國內外被廣泛用于治療消化道病變，具有創傷小、并發癥少、不影響生活質量等優點，現已成為內鏡下微創治療的主要方式。隨著內鏡技術的成熟，ESD 治療的成功率進一步提高，部分腸道大病灶也可在ESD 下安全切除，但相關不良事件仍無法完全避免。隨著結直腸病灶的增大，整塊切除率、R0切除率隨之下降，不良事件發生率增加［1］。ESD 治療≥40 mm 的結直腸側向發育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）已被研究證實是安全有效的［2］，但隆起型腫瘤的相關研究較少。本研究回顧性收集并分析35 例接受ESD 或ESD-S 治療的≥40 mm 的隆起型結直腸腫瘤患者的臨床資料，并結合相關文獻，探討其有效性和安全性，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年12 月至2022 年9 月在寧波市醫療中心李惠利醫院接受ESD 治療的≥40 mm 結直腸腫瘤患者35 例，其中男性23 例、女性12 例，年齡（60.9±10.1）歲。其中25 例行ESD 治療，10 例行ESD-S 治療。納入的病灶整體往腔內生長，主要指巴黎分型的Is、Ip、Isp 型，長徑≥40 mm，排除LST、凹陷型等病灶。病變呈大致均勻分布于結直腸。兩組患者在性別、年齡、病灶大小、部位、病理結果方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 患者在內鏡治療前，均由有經驗的內鏡醫師完成1 次及以上的腸鏡檢查，用白光及內鏡窄帶成像術（narrow band imaging，NBI）觀察表面，初步評估其類型、部位、大小、深度并記錄，在認為可采用ESD 治療后收住病房。在完善必要的輔助檢查，排除內鏡禁忌證簽署知情同意書后行ESD 或ESD-S 治療。治療前再次用白光、NBI、靛胭脂或結晶紫染色評估，必要時借助超聲腸鏡進一步評估。ESD-S 治療的方式與ESD 治療大致相同。不同之處在于，切除病灶到其總大小的四分之一甚至更小的比例后，操作者轉而使用圈套器將剩余組織完全分離。術后組織標本送往寧波市病理中心，依照WHO 標準，對標本的組織學分型、大小、切緣、深度等進行評估。病灶大小以ESD 標本展平固定后病理科醫師借助標尺肉眼測量的長徑表示。根據病理結果，對于腺瘤患者在治療后1～2 年內復查腸鏡，癌變患者在治療后6 個月、1 年，之后每年復查1 次腸鏡。

1.3 觀察指標 病灶部位、大小、手術特征（整塊切除或分片切除）、病理結果、不良事件（術中出血、術后出血、穿孔）以及禁食時間、術后住院時間和住院費用、術后復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態分布以［M（P25，P75）］表示，采用非參數檢驗（Mannwhitney 檢驗）進行組間比較。計數資料以［n（%）］表示，采用Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術資料、不良事件、術后情況比較 ESD組和ESD-S 組的整塊切除率分別為100%（25/25）和70%（7/10），差異有統計學意義（P=0.018）；R0 切除率分別為96%（24/25）和60%（6/10），差異有統計學意義（P=0.017）。ESD 組的不良事件發生率高，其中術中出血率為4%（1/25）、遲發性出血率為4%（1/25）、穿孔率為4%（1/25），ESD-S 組上述并發癥發生率均為0，但差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組的術后禁食時間、術后住院時間、住院總費用比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的手術資料、不良事件、術后情況比較

2.2 隨訪情況 ESD 組9 例患者已到復查時間，其中5 例復查腸鏡未見復發，4 例失訪，另16 例患者因未到復查時間而暫缺隨訪結果。ESD-S 組6 例患者已到復查時間，其中5 例復查腸鏡未見復發，1 例失訪，另4例因未到復查時間而暫缺隨訪結果。

3 討論

結直腸腫瘤包括結直腸癌和結直腸腺瘤。結直腸癌在全球有著很高的發病率和死亡率［3］。目前公認的結直腸癌發病途徑包括腺瘤-腺癌途徑、炎-癌途徑和de novo（從無到有）途徑，其中腺瘤-腺癌途徑是最主要的途徑。結直腸ESD 治療的相關研究在世界范圍內廣泛開展，已被證明是安全有效的。FUCCIO 等［4］的Meta 分析發現亞洲國家腸ESD 的整塊切除率和R0切除率顯著高于非亞洲國家（93%對81.2%；85.6%對71.3%），且并發癥發生率更低（穿孔：4.5%對8.6%；遲發性出血：2.4%對4.2%）。這與本項研究結果相符，本研究納入的35 例患者，因直徑較大，難度高于一般病灶的ESD 治療，但ESD 整體（ESD+ESD-S）的整塊切除率及R0 切除率依舊達到了91.4%和85.7%，術中出血率、遲發性出血率及穿孔率均為2.9%。

HIDEYUKI 等［5］研究發現病灶直徑＞40 mm 是遲發性出血的危險因素。HONG 等［6］研究發現病灶直徑越大，穿孔率越高。對于ESD 治療≥40 mm 的結直腸隆起型腫瘤，目前相關研究較少。SAKAMOTO 等［7］關于ESD 治療直徑≥20 mm 的隆起型結直腸腫瘤的研究報道，整塊切除率、R0 切除率和治愈性切除率分別為88%、82%和59%，穿孔率和中止手術率分別為10%和4%。JUNG 等［8］通過研究接受ESD 治療的220 例≥30 mm的結直腸腫瘤患者，發現隆起型腫瘤比LST有著更高的黏膜下浸潤率（11.9%VS.2.6%）、更低的整塊切除率（76.1%VS.92.8%）、更低的R0 切除率（64.2%VS.79.1%）、更高的術中出血率（22.4%VS.2.6%）、更高的遲發性出血率（6.0%VS.0.7%）。上述研究表明ESD治療隆起型腫瘤的效果和安全性不如LST。FUKUCHI等［9］的研究認為對結直腸0-I 型腫瘤行ESD 治療有一定的失敗風險，因為結直腸0-I 型腫瘤是中斷ESD 的獨立危險因素。SAKAMOTO 等［7］認為對于大的隆起型腫瘤，若內鏡明確考慮深浸潤而無法行ESD 治療，內鏡醫師不應再猶豫是否行ESD，而是建議患者行外科手術治療。故對大的隆起型腫瘤行的ESD 治療重點是需借助NBI、靛胭脂或結晶紫染色、超聲內鏡、腹部增強CT 等手段選擇合適的患者。

TERASAKI 等的研究顯示R0 切除率為91.8%對96.4%、出血率為11.5%對0、穿孔率為0 對7.1%，但差異沒有統計學意義。基于上述研究，作者認為ESD 和ESD-S 有著相似的高切除率和低不良事件發生率，均被推薦用于較大的腫瘤的治療。上述研究結果和筆者的研究結果存在一定出入，可能因本中心對于經典的ESD 治療方式運用更多，從而導致更佳的整塊切除率和R0 切除率。此外，對右側結腸較大病灶的ESD 治療要尤為慎重。在美國進行的一項納入13,157 例患者的研究發現，左側結腸的早期癌或右側結腸＜20 mm 的早期癌，內鏡下切除與手術治療的5 年生存率相同。但位于右側結腸≥20 mm 的早期癌接受手術治療時較內鏡治療的5 年生存率較更高（91.8%VS.74.2%），≥40 mm的5 年生存率差距更大（92.4%VS.60%）［10］。并且右側結腸ESD 的因為腸壁較薄，容易受呼吸運動及心跳影響，操作難度更高，整塊切除率及治愈性切除率較低，不良事件發生率較高［11］。

有國內研究顯示，接受ESD治療的≥20 mm隆起型腫瘤均位于左半結腸及直腸，其中5.6%為腺瘤，83.4%為早期癌，11.1%為中晚期癌［12］。這與本研究結果不同，本次納入的35 例患者中，腫瘤在各個結直腸部位呈相對均勻分布，腸腺瘤占80%，腸腺癌僅占17.1%。推測研究差異可能因地域差距、樣本量不同、納入的長徑不同以及病理報告亦有一定的主觀性引起。

另外本研究也統計了ESD 治療的術后禁食時間、術后住院時間及住院費用，ESD 和ESD-S 基本類似，但均遠低于行結直腸癌外科手術的相關數據［13-14］。但是ESD 僅能用于治療結直腸腺瘤及部分早期癌，因此選擇適合的患者尤為重要。國內部分患者在腸鏡檢查發現較大的結直腸腫瘤后，可能直接前往普外科就診而行外科手術，錯失了本可以行ESD 治療的機會，降低了生活質量，增加了治療費用。基層醫院消化科可能無法開展ESD 治療或對ESD 治療的認識不足，轉診患者至外科行手術。因此有必要加大內外科之間的合作，提升大型醫院內鏡中心和基層內鏡中心的聯系，從而保證每一個患者接受最合適的治療方案。

綜上所述，本研究因為樣本量較少必定存在偏移，但能在一定程度上證明腸鏡評估可行ESD 切除的結直腸≥40 mm 隆起型腫瘤，ESD 整體的R0 切除率高，不良事件發生率低，而且術后禁食時間及住院時間較短，住院費用較低。ESD-S 作為ESD 的改良術式，有操作難度相對較低的優勢，但是可造成整塊切除率及R0 切除率下降。因此，筆者建議結直腸腫瘤患者在經驗豐富的內鏡中心行腸鏡評估，若認為可切除則先行內鏡下治療，并優先經典的ESD 治療，必要時追加外科手術。