特色中藥治療小兒壓瘡療效觀察

趙喆

（1．天津市天津醫院中醫外科，天津 300211；2．天津中醫藥大學，天津 301617）

壓瘡（PU）又稱為壓力性潰瘍，舊稱為“褥瘡”。2016年4月在芝加哥舉辦的美國國家壓瘡專家組（NPUAP）2016壓瘡分期共識會議中首次提出壓力性損傷。NPUAP將壓瘡正式更名為壓力性損傷[1]，形態上既涵蓋了開放性的瘡瘍，還包括了皮膚表面完整的Ⅰ期壓瘡以及深層組織損傷。并且在附加壓力性損傷中，明確定義了醫療器械相關的壓力性損傷（MDRPI）。

臨床工作中醫療器械相關性壓力性損傷并不少見。MDRPI常可導致患者疼痛、功能缺失、感染、治療時間延長及醫療費用增加等。據報道，醫療器械相關壓瘡約占院內新發壓瘡的30%[2]；而嬰幼兒壓瘡的發生率為3%～7%，且其中約50%是由醫療器械導致[3]。Apold等[4]的研究顯示，大約30%的嚴重壓瘡與醫療器械相關。在兒童的創傷骨折中，有較高比例的閉合性骨折采取保守治療，經復位后采用石膏或夾板外固定。由于兒童皮膚稚嫩、抵抗力差等，加之石膏和夾板屬于硬質材料，常會出現接觸部位的壓瘡。但是，此種情況并未引起臨床醫師們的足夠重視，往往視之為正常的并發癥。基于此，筆者開展本項研究以希望探索早期處理的有效方法，從而避免不良事件的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料、病例來源 對2018年1月—2019年7月天津市天津醫院門診就診患兒進行療效觀察。納入研究患兒共80例，均為創傷骨折后行石膏或夾板外固定繼發形成Ⅱ期壓瘡，其中男54例，女26例，最小年齡4歲，最大年齡13歲。就診時傷口評分最小為20分，最高為30分。本研究采用配對設計進行分組，按年齡、創面評分配成40對，采用隨機排列表將納入患者分配到中藥治療組和對照組。中藥治療組與對照組各40例，兩組基本資料無統計學差異，具有可比性。詳見表1。

表1 80例患兒基本資料Tab.1 Basic data of 80 children

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 1）創傷后行石膏或夾板外固定，并形成Ⅱ期壓瘡（NPUAP分期）的兒童患者。2）Ⅱ期壓瘡創面面積＞1 cm×1 cm。3）年齡 4～13歲。4）獲得監護人同意。見表2。

表2 美國NPUAP認定并推薦的壓瘡分期Tab.2 Stages of pressure ulcer recognized and recommended by NPUAP in the United States

1.2.2 排除標準 1）患有先天性疾病、患有影響傷口愈合的疾病（如免疫系統疾病等）。2）有與治療使用藥物及材料明確過敏史者。

1.2.3 隨機對照方法 本研究采用配對設計進行分組。將4～13歲按每1歲1個組別，創面評分按每2分1個組別。按年齡、創面評分配成40對，采用40個自然數隨機排列表將納入患者分配到治療組和對照組。

1.3 治療方法 中藥治療組采用的天津市天津醫院院內制劑中藥地榆膏和生肌膏。對于僅有水皰生成，未直接暴露真皮層的患兒采用無菌針頭刺破水皰形成引流，同時外敷地榆膏。此時注意盡量保留水皰皮完整，使之有機會貼附回真皮層。后續根據是否會進一步暴露真皮層決定是否應用生肌膏。對于已暴露真皮層的創面則直接使用生肌膏治療。

對照組采用泡沫敷料、水凝膠敷料和無菌油紗等。同樣刺破水皰形成引流，根據創面滲出液的量、暴露皮層的深淺，分別采用泡沫敷料、水凝膠敷料和無菌油紗換藥。

1.4 評價標準 1）根據美國Bates-Jensen[5-6]傷口評估與效果評價量表進行傷口評估，并記錄就診時、治療3、7和10 d的傷口評分結果。分數越高病情越嚴重。2）傷口面積測量采用“稱質量法”計算[7]。以一個標準面積的紙質量作為標準，采用透明薄膜描計傷口輪廓大小，將該輪廓繪制在與作為標準的紙張相同材質的紙張上，將繪制輪廓紙張的質量與標準紙張的質量比較，根據比例關系算出傷口面積。3）計算傷口面積愈合率：傷口面積愈合率=（原始創面面積-未愈合傷口面積）/原始傷口面積×100%。本研究每一個治療節點創面愈合率均以上一個時間節點的創面面積為原始面積。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24．0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用百分比表示。樣本數據組間比較采用重復測量方差分析，樣本率的比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傷口總體愈合率 80例傷口全部愈合，中藥治療組于急性創面期內全部愈合，對照組有6例在急性創面期內愈合進展緩慢，改用其他方式治療。中藥治療組40例患兒急性創面期內全部愈合，愈合率為100%。對照組40例患兒急性創面期內愈合34例，愈合率為85%。兩組患兒急性創面期內愈合率比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

2.2 傷口愈合時間 中藥治療組傷口最短愈合時間 8 d，最長愈合時間 14 d，平均愈合時間為（10．38±2．25）d；對照組傷口最短愈合時間 13 d，最長愈合時間 21 d，平均愈合時間為（15．42±3．53）d；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2.3 傷口評分 兩組患兒在治療后3、7和10 d的傷口評分對照比較均存在統計學差異（P＜0．05）。見表3。

表3 不同治療時間節點患兒傷口評分（±s）Tab.3 Wound score of children at different treatment time nodes（±s） 分

表3 不同治療時間節點患兒傷口評分（±s）Tab.3 Wound score of children at different treatment time nodes（±s） 分

注：治療3 d時與對照組比較，*P＜0．05；治療7 d時與對照組比較，#P＜0．05；治療 10 d 時與對照組比較，△P＜0．05。

治療10 d時傷口評分對照組 40 24．98±2．64 23．2±1．97 20．6±2．86 17．1±2．19中藥治療組 40 24．25±2．12 20．7±2．95*15．3±2．05#11．8±3．02△組別 例數 就診時傷口評分治療3 d時傷口評分治療7 d時傷口評分

2.4 傷口面積 兩組患兒在治療后3、7和10 d的傷口面積對照比較，均具有統計學意義（P＜0．05）。詳見表4。

表4 不同治療時間點患兒傷口面積（±s）Tab.4 Wound area of children at different treatment time points（±s）cm2

表4 不同治療時間點患兒傷口面積（±s）Tab.4 Wound area of children at different treatment time points（±s）cm2

注：治療3 d時與對照組比較，*P＜0．05；治療7 d時與對照組比較，#P＜0．05；治療后 10 d 與對照組比較，△P＜0．05。

治療10 d時傷口面積對照組 40 3．95±0．63 3．57±0．58 2．89±0．59 1．93±0．45中藥治療組 40 3．88±0．62 3．03±0．59* 1．85±0．46# 0．98±0．37△組別 例數 就診時傷口面積治療3 d時傷口面積治療7 d時傷口面積

2.5 傷口面積階段愈合率 兩組患兒在治療后3、7和10 d的傷口愈合率對照比較，具有統計學意義（P＜0．05）。見表5。

表5 不同治療時間點傷口面積愈合率Tab.5 Wound healing rate at different treatment time points %

3 討論

壓瘡，又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是臨床常見的慢性難愈性創面，多見于長期臥床或坐輪椅的老年患者[8]。醫療器械相關的壓力性損傷由于治療過程中一些器械需緊貼于患者的皮膚和黏膜，而部分器械硬度大、彈性差、透氣性差，不易于固定、調整和透氣[9]，器械接觸皮膚和黏膜時產生的壓力往往不能有效緩解而造成損傷。本研究納入的所有患兒均為創傷骨折后行石膏或夾板外固定，經復診后發現繼發壓瘡。為了形成穩定有效的外固定，石膏和夾板均屬于硬質材料。而兒童患者往往身體活動比較頻繁，加之兒童皮膚稚嫩、抵抗力差、患兒家長的日常管理能力差等原因[10]，更容易遭受壓瘡的侵害。

兒童壓瘡的治療目前多采用無菌處理加上各種傷口輔料治療[11-12]。地榆性寒，味苦酸，入肝、肺、腎和大腸經，具有涼血止血，清熱解毒，培清養陰，消腫斂瘡等功效。地榆膏具有涼血止血，解毒收濕斂瘡生肌之功效，對于Ⅱ期壓瘡中水泡起到涼血解熱毒、收斂生肌的作用，尤其適用于未傷及真皮層的損傷。筆者在處理的過程中保留水皰皮，亦是最大程度保證損傷處的組織覆蓋。當前的報道中地榆膏主要用于燙傷的治療[13]。而筆者不僅用于燙傷，還將地榆膏用于治療壓瘡、創傷后張力性水泡等病癥。生肌膏外用具有祛腐生新的作用，適用范圍廣泛，常用于“腐肉不脫，新肉不生”的各種急慢性創面。祛腐是前提和手段，生新是目的和最終結果。兩者相結合，一起將創面壞死組織、過度增生的病理性肉芽組織以及其他影響創口順利愈合的各種病理組織逐漸清除，形成相對新鮮的、引流通暢的創面，為新生肉芽組織的生長創造有利條件。生肌膏主要成分有當歸、血余、生地黃、龜板等。血余具有止血、化瘀、生肌之功效，龜板可滋陰潛陽、補腎健骨，生地具有清熱涼血、養陰、生津之作用。生肌膏與地榆膏同用共奏清熱涼血解毒、生肌斂瘡之效。

本研究兩個組均按照傷口處理原則（TIME）[14]處理，是因為TIME原則是國際通行的創床處理原則，其與中藥外用基本理論原則也是殊途同歸。中藥外用的“祛腐生肌、偎膿長肉”完全對應TIME原則的4個階段，祛腐既是清創，要求將壞死腐敗組織去除，暴露出新鮮健康組織。偎膿與保濕原則一致，都是為了保證傷口有良好的濕潤度，而且偎膿的膿液中含有有大量蛋白和膠原的成分。

本研究應用中，中藥治療組在愈合時間、愈合率以及相同時間節點傷口評分改善上均優于對照組。應用中藥治療不僅愈合更快，而且中藥換藥治愈的傷口瘢痕薄，粘連少，彈性好，皮膚軟組織顏色接近正常。另外重要的一點，由于常規無菌換藥需要消毒、清理創面，處理過程中不可避免的會刺激的患兒創面。兒童耐受性較差，這也增加了患兒的痛苦，同時降低的患兒治療的順應性。而中藥外用不要求無菌操作，并且傷口始終處于濕性環境，大大降低了患兒的痛苦。地榆膏結合生肌膏治療Ⅱ期壓瘡，既能處理水皰避免病情的發展，又能治療已經損傷到的真皮層，雙管齊下，加快病情的康復。

基于以上研究，筆者認為本研究的結果提示中藥外用治療醫療器械相關的壓力性損傷是有效的、可推廣的治療手段，不僅可以用于治療外傷后Ⅱ期壓瘡，同樣可以探索擴大應用范圍。同時也要強調，兒童創傷后經外固定產生的MDRPI是比較常見的，這不僅增加患兒的痛苦，也影響了正常康復，應注意治療過程中對該情況的監測和評估，最大限度減少此類情況的發生，不應將診療僅僅局限于治療方向，更要重視治未病，防患于未然。