兒童嚴重過敏反應“急救三部曲”

楊麗芬 楊可鑫 孔倩 陳壯桂

嚴重過敏反應是一種主要由IgE 介導、由肥大細胞和嗜堿性粒細胞等釋放化學介質引起的速發、危及生命的超敏反應，可累及全身多個系統，常涉及皮膚系統、呼吸系統、心血管系統和消化系統等2 個或以上系統（器官）。不同年齡觸發嚴重過敏反應的因素不同，食物過敏是兒童嚴重過敏反應的最主要觸發因素，以雞蛋（嬰幼兒）、牛奶、小麥和花生最為常見。兒童是嚴重過敏反應的高發人群，2019 年一項綜述顯示兒童的發病率波動于1/10 萬761/10 萬，且近年來的發病率呈上升趨勢，尤其是低齡兒童，因此國內外對于兒童嚴重過敏反應越來越重視。世界過敏組織、歐洲過敏和臨床免疫學會等國際組織持續發表和更新嚴重過敏反應指南。為提高臨床醫師對嚴重過敏反應的規范化管理水平，我國于2021 年3 月由多個中心合作共同制定了《中國兒童嚴重過敏反應診斷與治療建議》，為后續制定兒童嚴重過敏反應診療指南奠定了基礎。然而，目前國內對于兒童嚴重過敏反應仍然存在認識不足、治療不當的問題，需要持續宣傳相關知識。早期識別、正確治療、科學管理是兒童嚴重過敏反應的“急救三部曲”，對于改善兒童嚴重過敏反應預后極為關鍵。

一、嚴重過敏反應的發病機制

嚴重過敏反應是最嚴重的Ⅰ型變態反應，包含了IgE 介導和非IgE 介導途徑。目前研究顯示IgE 介導是最經典和最常見的發病機制，由變應原（通常是蛋白質）與效應細胞（主要是肥大細胞和嗜堿性粒細胞）上表達的變應原特異性IgE/ IgE 高親和力受體（FcεRI） 復合物相互作用、啟動細胞內信號傳導，導致肥大細胞、嗜堿性粒細胞等合成預存或釋放生物活性介質，從而引起全身多系統反應。變應原進入機體內，通過激活特異性輔助型T 細胞2（Th2）產生IL-4、IL-5 等細胞因子，進而選擇性誘導特異性B 細胞產生抗體應答生成親細胞IgE 抗體，通過其Fc段與肥大細胞和嗜堿性粒細胞（存在于皮膚、呼吸道、消化道黏膜以及血液中，其中肥大細胞分布于皮下小血管周圍的結締組織和黏膜下層，而嗜堿性粒細胞主要分布于外周血中）的表面相結合，使機體處于致敏狀態，這種致敏狀態可維持數月或者更長時間，如果長期不接觸變應原，致敏狀態可自行消失。當變應原再次進入處于致敏狀態的機體時，則與肥大細胞或嗜堿性粒細胞表面特異性IgE 抗體相結合，導致效應細胞活化并釋放生物活性物質——組胺和類組胺介質，包括5-羥色胺、白三烯、類胰蛋白、血小板活化因子、肝素及花生四烯酸代謝產物，如前列腺素D2（PGD2）、白三烯B4、白三烯C4 及白三烯E4 等。化學介質的釋放導致靶器官受累并出現相應改變：血管舒張、血管通透性增加、感覺神經末梢受刺激、黏液分泌增多、氣道平滑肌痙攣、呼吸道水腫（支氣管黏膜炎性腫脹）、胃腸道平滑肌痙攣，進而表現出相應的臨床癥狀和體征。

嚴重過敏反應的早期相反應主要由效應細胞脫顆粒釋放組胺引起，通常在接觸變應原數秒內發生，可持續數小時。晚期相反應由白三烯、血小板活化因子等引起，在變應原刺激后612 h 發生，可持續數日。組胺是引起嚴重過敏反應的重要介質，組胺釋放后，作用于靶器官上的組胺受體（H1 和H2 受體）引起血管擴張、血管通透性增加、黏液分泌增多、支氣管和胃腸道平滑肌痙攣，從而引起全身多系統癥狀。此外，有研究顯示補體系統、C3a、C4a、C5a 和中性粒細胞與嚴重過敏反應的發生相關。有研究提示雙相反應（即在首次癥狀完全緩解后172 h 內無誘發因素觸發情況下再次出現嚴重過敏反應的癥狀）可能與變應原延遲吸收、血小板活化因子延遲釋放及肥大細胞過度活化、嗜酸性粒細胞（EOS）毒性顆粒起效相對緩慢及半衰期較長相關，同時不排除2 種以上類型的過敏反應同時發生等因素，嚴重過敏反應的發病機制復雜，仍有待進一步研究［11-12］。

二、兒童嚴重過敏反應“急救三部曲”

嚴重過敏反應起病急，可累及全身多系統引發危及生命的癥狀，并有可能出現遲發反應、雙相反應，兒童尤其是嬰幼兒更存在癥狀體征不典型、表達不清晰的情況，使得診斷與治療困難重重。此外，對于兒童嚴重過敏反應，還存在腎上腺素使用不及時、不足量的情況。為此，以下將重點闡述兒童嚴重過敏反應的“急救三部曲”。

1.早期識別

嚴重過敏反應可引發危及生命的全身多個系統癥狀，常累及皮膚系統、呼吸系統、心血管系統和消化系統，表現為皮疹、水腫、喉鳴、喘息、劇烈嘔吐或血壓下降等，起病急驟，或會導致患兒死亡。約90%患兒可出現皮膚及黏膜癥狀，表現為泛發性蕁麻疹、瘙癢、潮紅、唇-舌-懸雍垂水腫、眶周水腫或結膜腫脹等，皮疹可出現在非直接接觸部位；嬰幼兒可出現全身風團樣皮疹、皮膚潮紅、血管神經性水腫等，部分患兒可能沒有典型的皮膚黏膜癥狀而直接出現呼吸困難、喘息、低氧血癥、血壓下降或循環衰竭等。約70%患兒可出現呼吸系統癥狀，表現為鼻塞、流涕、喉鳴、失聲、吞咽困難伴有流涎。喉水腫可阻塞呼吸道引起窒息，在短時間內出現危及生命的缺氧發紺；支氣管痙攣是危及生命的重要原因，哮喘患兒更易出現，表現為咳嗽、喘息、氣促及雙肺哮鳴音等；嬰幼兒最常見表現為咳嗽、喘息及喉鳴等。約45%患兒可出現胃腸道癥狀，表現為惡心、劇烈嘔吐、腹瀉和痙攣性腹痛；嬰幼兒常有腹痛、持續性嘔吐等，在某些情況下，持續性嘔吐可能是嬰幼兒的唯一表現。約45%患兒可出現心血管系統癥狀，表現為暈厥、心律失常和血壓下降。還有部分患兒會出現神經系統癥狀，表現為頭痛、頭暈、視力模糊、癲癇發作（通常伴有明顯的血壓下降），嬰幼兒起病早期可能表現為非特異性的中樞神經系統癥狀，如停止玩耍、過度依賴成人、持續哭鬧及嗜睡。

兒童嚴重過敏反應診斷的主要依據是詳細的發作史，包括癥狀體征及癥狀體征突然出現之前數分鐘至數小時內所有暴露的已知或可疑變應原、可疑環境的詳細信息。當滿足以下2 個標準的其中之一，極有可能為嚴重過敏反應：①數分鐘至數小時內急性發作的皮膚和（或）黏膜癥狀（如全身蕁麻疹、瘙癢或潮紅、唇-舌-懸雍垂水腫）；同時伴發以下至少1 種癥狀，a.呼吸系統癥狀（如呼吸困難、喘息/支氣管痙攣、喘鳴、呼氣流速峰值下降、低氧血癥），b.血壓下降或伴終末器官功能不全（如循環衰竭、暈厥、尿糞失禁），c.嚴重的消化系統癥狀（如劇烈腹絞痛、反復嘔吐），尤其是在非食物變應原暴露后。②暴露已知或可疑的變應原數分鐘至數小時內急性發作的血壓下降、支氣管痙攣或喉部癥狀，即使無典型的皮膚黏膜癥狀，需注意，a.大部分過敏反應發生于暴露變應原后的12 h，也可能更快，但對于某些食物變應原，如寡糖基半乳糖-α-1,3-半乳糖（α-gal）或免疫治療，可發生遲發反應（＞ 10 h）；b.兒童低血壓定義為收縮壓低于年齡正常值或較基礎值下降 ＞ 30%，其中兒童低收縮壓定義為1 歲以下（1 月齡開始）收縮壓＜ 70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），110 歲收縮壓 ＜ 70+（2×年齡）mm Hg，1117 歲收縮壓＜ 90 mm Hg；c.喉部癥狀包括喉鳴、聲音改變及吞咽困難。

2.正確治療

嚴重過敏反應的進展非常迅速，可能在12 min 內出現休克、心跳呼吸驟停、癲癇發作、神志不清等極危重情況，患兒一旦發生嚴重過敏反應，應立即給予緊急治療，否則可能導致其死亡。常見致死原因包括：延遲給予腎上腺素、心力衰竭、急性支氣管痙攣（僅與那些原本存在且控制不佳的哮喘有關）及不正確的姿勢（直立或坐位）。

腎上腺素是嚴重過敏反應的首選急救藥物。于大腿外側肌內注射1∶1000 腎上腺素是首選方法，該法起效快、達到的血藥峰濃度高。如果注射1 次效果不佳，515 min 后可重復注射，肌內注射次數不超過3 次，肌內注射無反應時可予靜脈注射。不推薦皮下注射腎上腺素，因為出現嚴重過敏反應時皮下組織循環血量不足、不利于藥物吸收。需要特別指出的是，腎上腺素是唯一可以逆轉過敏反應癥狀的藥物，在發生嚴重過敏反應時使用腎上腺素沒有絕對禁忌證，盡快注射腎上腺素能降低患兒住院及死亡的風險。臨床醫師常對使用腎上腺素遲疑不決，而將糖皮質激素或者抗組胺藥替代腎上腺素作為一線治療藥物，該做法非常錯誤。延遲給予腎上腺素是致命危險因素之一，嚴重過敏反應帶來的風險遠超過使用腎上腺素的所有風險。

對于伴有過敏性休克的患兒，另一重要措施是進行及時、足量的擴容，使用1020 mL/kg 等滲晶體液于1020 min 內靜脈注射進行液體復蘇。當無法快速建立靜脈通道時，可使用骨髓內注射，同時還應注意采取復蘇體位（仰臥位并抬高雙腿）以增加回心血量。

抗組胺藥能抑制組胺受體活性，阻斷組胺引發的生物學效應，但不能直接阻止肥大細胞脫顆粒，且起效慢，因此無法改善低血壓或呼吸道阻塞癥狀，僅可用于緩解瘙癢、蕁麻疹、水腫等輕度過敏反應。糖皮質激素雖然在緊急治療時起效較慢，但其具有抗炎、防止肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒雙重作用，或可防止嚴重過敏反應復發。吸入支氣管擴張劑有助于緩解氣道痙攣，血管活性藥物有助于維持心率和血壓。盡管上述藥物有一定療效，但仍應再次強調，它們均無法替代腎上腺素，它們的使用應在腎上腺素治療之后，不應延誤腎上腺素的使用。其他的治療措施包括呼吸道管理（開放呼吸道，必要時使用氣管插管）及吸氧（無論呼吸狀況如何均應給予吸氧，且建議給予高流量吸氧）。

在使用腎上腺素的同時，脫離引起嚴重過敏反應的誘發因素（變應原或致敏環境）也是非常重要的措施。最常見引起兒童嚴重過敏反應的因素是進食致敏食物，應當立即停止食用，但禁止催吐或洗胃，因為該類措施不但不能減輕過敏反應，還可能延誤腎上腺素的使用，增加誤吸的風險；靜脈給藥引起過敏者應當立即停止給藥；昆蟲叮咬或者蜇刺引起過敏者應當立即遠離昆蟲聚集處。

3.科學管理

部分嚴重過敏反應患兒在經發作處理后會出現雙相反應或者腎上腺素不良反應，約1/3 患兒會反復發作，因此早期給予腎上腺素等治療后，應當進行后續管理，包括留院觀察、科普教育及長期管理。

留院觀察

遲發嚴重過敏反應在兒童中罕見，約0.4%11.0%嚴重過敏反應患兒會發生雙相反應。雙相反應可發生在首次癥狀完全緩解后172 h，最常發生在810 h。因此在發病急性期，對于有雙相反應高危因素的患兒，建議延長觀察時間至24 h。雙相反應的高危因素包括：延遲給予腎上腺素或使用劑量不足；初次發作伴有喉頭水腫；接觸變應原后出現遲發的過敏癥狀；既往曾有雙相反應病史。此外，腎上腺素可能帶來短期不良反應，如皮膚蒼白、震顫、心悸、焦慮、頭痛和頭暈，多能自行緩解，應當對此進行鑒別以避免將腎上腺素不良反應誤認為癥狀再發。

科普教育

對患兒/家屬進行嚴重過敏反應的科普教育，使其掌握相關知識。重點是教會患兒/家屬避免接觸已知的過敏誘因以防止再次發作、早期識別過敏癥狀，使其掌握嚴重過敏反應的急救處理方法，尤其重要的是使其學會正確、及時使用腎上腺素，當發生嚴重過敏反應后應首選腎上腺素大腿外側肌內注射方法。囑其始終牢記S.A.F.E.行動指南：S——立即尋求幫助； A——識別變應原；F——由專家跟進；E——隨身攜帶腎上腺素以備不時之需。

長期管理

所有患兒均應轉診至變態反應（過敏）專科接受長期隨訪管理。通過詳細詢問病史、完善變應原檢測以明確可能的誘因并建立就診檔案，結合具體情況（患兒年齡、病情、家庭經濟、文化水平、就醫條件等）制定個體化管理方案，通過給予簡易可行的書面急救建議、定期隨訪評估過敏和耐受狀態、食物過敏營養管理、變應原免疫治療及抗IgE 治療、心理干預等，與患兒建立良好的醫患溝通關系，以獲得良好的長期管理效果。

三、結 語

兒童嚴重過敏反應發病率呈不斷增長趨勢，可引起嚴重后果甚至致死，然而目前我國對于兒童嚴重過敏反應仍存在認識不足、治療不當等問題，尤其是大多數臨床醫師并未將腎上腺素作為首選治療藥物，腎上腺素的延遲使用是死亡風險增加的重要因素。應當廣泛地、重復地強調腎上腺素在搶救嚴重過敏反應中的重要作用及安全性，正確地實施搶救，不斷提高兒童嚴重過敏反應的搶救成功率。此外，嚴重過敏反應存在雙相反應及復發的可能性，因此在使用腎上腺素等治療措施初步穩定病情后，應當進行合理的后續管理，包括足夠長的留院觀察時間、有效的科普教育、簡易可行的個體化長期管理方案，通過不斷優化管理流程來改善嚴重過敏反應患兒的遠期預后。