高脂血癥的中醫分類治療探討

柏帆,唐露霖,尚文斌，2*

(1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023)

隨著人們生活水平的提高，膳食結構和生活方式發生改變，導致血脂異常發病率逐年升高，成為動脈硬化和心血管疾病的重要危險因素。血脂異常主要包括膽固醇和甘油三酯代謝紊亂，臨床上將高脂血癥簡易分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥四類[1]。目前，現代醫學對于高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥的研究較為清晰，認為二者在病因、發病機制、治療方案和藥物、預后等均有明顯差異。

中醫藥對高脂血癥的診治具有自身的特點和較好的療效。但是，目前中醫藥基于辨證論治對高脂血癥進行診治，對于不同類型的血脂異常并無明確的區分，將高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥籠統歸為“膏脂”，忽略了不同血脂異常類型在病機、證候和用藥上的差別，并且有時患者常無明顯臨床表現，這給中醫辨證施治帶來困難。文章基于歷代醫家觀點和現代研究結果，總結和分析高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥在中醫病因病機、臨床辨證、治療等多方面的差異，為進一步提高中醫藥辨治高脂血癥的療效提供依據。

1 中醫理論對高脂血癥的認識

我國中醫典籍中未提及“高脂血癥”病名，將其納入“血瘀”“痰濕”“脂膏”等范疇，認為導致高脂血癥的病因不外乎內因、外因兩種因素。外因在于飲食不節、嗜食肥甘厚味、情志失調、過逸少勞等，造成臟腑功能失調，形成瘀血、濕濁、痰凝等病理產物，造成水液代謝失常，最終致病；內因在于肝、脾、腎三臟功能失調。該病屬于本虛標實之證，以痰瘀為標，正虛為本，主要涉及肝、脾、腎三臟。治療上，柔肝、健脾、補腎以扶正，理氣、化痰、活血以祛邪。

2 高脂血癥中醫臨床分類的必要性

現代醫學指出，高甘油三酯血癥以血漿甘油三酯水平異常升高為特點，目前現代醫學對原發性高甘油三酯血癥的認知主要與遺傳變異相關，如脂肪酶、載脂蛋白的遺傳變異[2]，繼發性高甘油三酯血癥主要由肥胖、糖尿病、腎臟疾病、肝臟疾病、甲狀腺功能減退、脂肪營養不良、糖原貯積病以及某些藥物(如降壓藥物、類固醇激素)等引起[3]。對于高甘油三酯血癥的治療，輕度患者以飲食控制、改善生活等非藥物治療措施為主，重癥患者則需要給予煙酸類、高純度魚油制劑、貝特類等藥物治療，預防急性胰腺炎的發生；而高膽固醇血癥以總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高為特點，主要病理基礎為低密度脂蛋白受體基因突變，導致細胞膜表面結構功能異常或低密度脂蛋白受體異常，影響肝臟清除能力，肝內膽固醇大量淤積，誘發血管病變[4]。對高膽固醇血癥治療上以他汀類藥物為主，從而降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生率。

反觀中醫并未對高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥做出明確區分與鑒別。古代中醫對高脂血癥的病因病機認識不盡相同，近現代醫家對高脂血癥的辨證分型也尚未統一，這使得高脂血癥的標準化治療成為難題；有時患者常無明顯臨床表現，給中醫辨證施治帶來困難；籠統地以高脂血癥論治不能完全體現中醫辨證論治的根本原則，也使臨床療效受到影響。

從現代醫學角度來看，兩種疾病不論是病因、發病機制以及治療均有顯著差異，而現階段中醫對兩者的診治尚缺乏清晰的認識，因此，有必要開展對高脂血癥的中醫分類辨治。

3 高脂血癥中醫病機分類的差異

高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥的中醫病因病機有著交叉和共同之處，但是通過中醫理論和臨床觀察分析，兩者的臨床證候存在著各自特征。高脂血癥中研究表明，相較于高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥與高糖飲食、煙酒、過逸少勞等不良生活習慣關系更為密切[1]。酒性濕熱，《醫方類聚》有云：“酒有大熱大毒……若醉飲過度, 盆傾斗量, 毒氣攻心, 穿腸腐脅”，飲酒過量，可致濕熱毒邪蘊結體內，加之過逸少勞、糖的大量攝入，郁熱內生，隨著病情遷延，氣血運行不暢，形成瘀血。流行病學調查亦顯示，多數高甘油三酯血癥患者可見形體肥胖、頭身困重、肢體麻木、身熱不揚、溲赤、大便黏滯不爽、舌苔厚膩、色黃、舌質多暗有瘀點、脈細滑等一派濕熱夾瘀之證[5]。高甘油三酯血癥患者多發生血管內皮細胞功能障礙、血小板活化、纖溶活性降低等血流動力學改變，與中醫所說的“瘀血”極為相似[6]。因而該病主要涉及濕、熱、瘀等多種病理因素，其基本病機為“濕熱夾瘀”，“清熱燥濕、活血化瘀”則為高甘油三酯血癥主要治則。

而高膽固醇血癥患者多合并動脈粥樣硬化性心血管疾病，是引起動脈粥樣硬化心血管疾病的獨立危險因素，這種粥樣物質與中醫所說的“痰濁”極為類似[7]。臨床上，多數高膽固醇血癥患者可見頭身困重、乏力、困倦、形體肥胖、口淡、舌體胖、苔白膩等一派痰勝脾虛之證。病位證素研究顯示，高膽固醇血癥的核心病位在脾，且病位證素脾的可能性與膽固醇水平呈正相關[8]。喻嘉言云：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺，而灌輸百脈；水谷之濁氣，下達于大小腸,以便溺而消”(《寓意草》)，脾臟維系人體物質的正常代謝，“脾為生痰之源”，脾運失健則痰濕內生。體質分析指出，痰濕質為高膽固醇血癥的危險體質[9]；辨證分析研究亦顯示，高膽固醇血癥患者，以痰濁阻遏證最為常見[10-11]；何偉等通過構建隱結構模型對419例高膽固醇血癥證候要素進行評價，得出結論，高膽固醇血癥的證候要素以痰濕為主[12]。此外，瘦素可作為反映“痰濁”的客觀指標，隨著血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高，瘦素的水平亦隨之升高[13]。綜合以上，高膽固醇血癥的基本病機為“痰勝脾虛”，辨證以痰濁阻遏證為主，“健脾益氣、化痰降濁”為高膽固醇血癥主要治則。

綜上，得出結論，高甘油三酯血癥基本病機為“濕熱夾瘀”，治療以“清熱化濕、祛瘀活血法”為主；高膽固醇血癥的基本病機為“痰勝脾虛”，治療以“健脾益氣、化痰降濁法”為主。

4 高脂血癥中醫分類治療的可行性

實際上，無論臨床研究還是藥理實驗均提示不同方藥對于調節甘油三酯和膽固醇代謝存在側重。

中藥方劑對高甘油三酯血癥的治療以清熱化濕、祛瘀活血法為主。動物試驗結果顯示運用清熱化濕、祛瘀活血法能夠降低大鼠的甘油三酯水平[14-15]；而臨床研究也表明單用清熱化濕法可顯著降低血清升高的甘油三酯[16-17]；同樣，用活血化瘀法治療高甘油三酯血癥患者也取得良好效果[18-19]；綜合運用清熱活血利濕法中藥湯劑治療高脂血癥患者后，患者的甘油三酯水平明顯下降[20-21]。以上研究均說明運用清熱利濕、祛瘀活血法治療高甘油三酯血癥具有良好的臨床療效。

而對于高膽固醇血癥，中醫藥治療則多以健脾益氣、化痰降濁為主，取得明顯效果。在動物實驗中，健脾化痰降濁法能有效降低大鼠血清膽固醇水平[22-23]；而臨床觀察也顯示健脾化痰降濁法中藥復方治療高膽固醇血癥，患者膽固醇水平均有不同程度的下降[24-28]。

諸多藥理實驗已證實不同性味的中藥對于甘油三酯和膽固醇有不同的調節作用，其中黃芩、姜黃、黃連、野菠蘿、山楂、丹參、澤瀉、銀杏葉、明日葉、何首烏、馬齒莧、苦豆子、絞股藍、紅花、菊苣、赤陽子、水芹、蛤蟆油、刺五加、大蒜、苦丁茶、枸杞子、冬蟲夏草、蜂膠等20余味激活過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARs)的表達為主，具有降低甘油三酯的作用[29-33]，見表1。進一步占比分析顯示，上述中藥的藥性多寒涼(45.8%)、味苦(45.8%)，歸肝經(58.3%)，功效多為清熱燥濕(50.0%)、活血化瘀(20.8%)，見圖1。由此可見，單味降甘油三酯中藥亦以清熱燥濕藥、活血化瘀藥為主。而中藥降膽固醇機制主要與降低固醇調節元件結合蛋白(SREBPs)、抑制法尼醇受體 (FXR) 的表達、激活肝X受體(LXR) 的表達等有關。主要中藥材包括：半夏、陳皮、瓜蔞、桔梗、茵陳、澤瀉、漏蘆、昆布、人參、甘草、黃芪、蒼術、白術、決明子、何首烏、當歸、山楂、丹參、枳殼、地龍等[34-35]，見表1。通過占比分析顯示，上述中藥的藥性多溫(40.0%)、味甘(55.0%)，歸脾經(60.0%)、胃經(55.0%)，功效多健脾益氣(40.0%)、化痰降濁(40.0%)，見圖1。可見，降膽固醇中藥以化痰藥、補氣藥為主，功效化痰降濁、健脾益氣。可見，這些臨床和實驗研究為高脂血癥中醫分類治療提供了證據和基礎。

表1 高脂血癥常用中藥功效分類表

圖1 常用降脂中藥功效分類圖

4 結語

基于中醫理論和臨床實踐及結合現代研究結果提示高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥病機特點和遣方用藥上存在明顯差異，初步總結結果顯示高甘油三酯血癥的基本病機為“濕熱夾瘀”，治療以清熱化濕、祛瘀活血法為主，而高膽固醇血癥的基本病機為“痰勝脾虛”，治療以健脾益氣、化痰降濁法為主，為進一步提高中醫藥辨治高脂血癥的療效提供依據。今后，仍需更多地研究對高脂血癥中醫藥的分類辨治規律加以總結和完善，進一步提高中醫藥在高脂血癥及其相關疾病的療效和水平。