軍事飛行人員神經根型頸椎病醫學鑒定操作指南(2022)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：王建昌，徐先榮，崔麗

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

神經根型頸椎病是指頸椎間盤、椎間關節退變，刺激、壓迫相應節段頸神經根，導致頸及上肢麻木、疼痛、無力等癥狀和體征的臨床綜合征[1]。流行病學數據顯示，以C3-4、C4-5、C5-6節段常見，占所有神經根型頸椎病的86.5%以上，成人患病率為2%～ 3%，男性發病率高于女性[2]。

神經根型頸椎病是中外軍事飛行人員常見疾病之一。美國空軍體格檢查標準規定：頸及上肢疼痛反復發作，影像學檢查證實頸椎間盤突出，導致頻繁缺勤、影響飛行，各類飛行人員均鑒定為飛行不合格；頸椎間盤突出經手術或化學髓核消融術治療后，鑒定為不合格[3]。但允許下列情況申請特許醫學鑒定：保守治療或非融合、非間盤置換手術治療后，癥狀消失，或雖有癥狀，但無明確體征，且不影響功能者。其中保守治療，彈射座椅飛行員地面觀察時間不短于6 個月，其他飛行員不短于3 個月；手術治療，無論融合與否，地面觀察時間FCⅡ類以上人員不短于6 個月，FCⅢ類人員及地面操控員不短于3 個月[4]。美國航空醫學特許飛行隨訪數據庫的資料顯示，2014 年1 月-2019 年3月，共有838 名診斷為髓核突出和(或)脊柱融合(含頸椎間盤突出和腰椎間盤突出)的飛行人員進行特許飛行鑒定，共給予合格741名，其中FCⅠ/ⅠA 類5名，FCⅡ類412名，無人機操控員17名，FCⅢ類294名，空中/地面交通管制人員11名，導彈操控人員2名[4]。我軍現行飛行人員體格檢查標準規定，脊柱疾病或損傷治療后，遺留有明顯功能障礙為不合格；頸椎病治療后，癥狀基本消失，無功能障礙為飛行合格。但該條款未描述具體診療方法以及不同類別飛行人員治療后的鑒定原則，實際應用中主觀性較強，難以保證醫學鑒定的精準性、一致性和公正性[5-6]。空軍特色醫學中心2010 年1 月-2021 年12 月共收治以神經根型頸椎病作為第一診斷的飛行人員42例，借鑒外軍經驗，結合我軍實際進行醫學鑒定，合格38例，其中殲擊機飛行員22例，直升機飛行員6例，運輸機飛行員9例，空中戰勤人員1 例。

隨著中西醫結合臨床實踐、運動醫學、疼痛醫學的發展，航空醫學的進步，神經根型頸椎病治愈率有所提高。此外，隨著空中戰勤、技勤人員隊伍的擴大，未來涉及神經根型頸椎病的航空醫學鑒定案例可能增加。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據“十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員神經根型頸椎病的診治，重點是為航空醫學鑒定中有關神經根型頸椎病的醫學鑒定提供實際操作規范。

二、診斷

(一)診斷依據

1.病史特征性癥狀為單側或雙側沿神經支配區出現的上肢麻木和(或)放射痛。早期常見癥狀為頸部疼痛僵硬，可伴肩胛背部疼痛，晚期可有肌束顫動、肌肉萎縮，另可有手部腫脹等血管癥狀[1,7-12]。病史詢問時，應重點了解飛行中有無上述癥狀，是否影響空中操作，飛行是否誘發或加重癥狀，對于殲擊機飛行員和武裝直升機飛行員，還要關注與空戰、特技飛行的關系。

2.體征可見頭頸歪斜，頸部僵直，活動受限；可捫及頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩背部肌肉壓痛，椎間孔壓痛、放射痛；可有受累神經支配區肌肉壓痛，肌力減弱，皮膚感覺異常，腱反射減弱或消失；可有臂叢牽拉試驗、壓頸試驗/椎間孔擠壓試驗、頭部叩擊試驗、引頸試驗陽性[1,7-12]。

3.影像學檢查頸椎X 線檢查用于判斷頸椎骨性結構、序列的變化及穩定性；CT 檢查明確突出節段、大小和方向，相關結構鈣化情況；MRI 檢查進一步明確神經根與間盤突出之間的關系、脊髓病變性質和程度。脊髓、椎間盤造影，選擇性神經根造影及阻滯，用于體內有特殊金屬置入物，癥狀、體征與影像學檢查不相符者[13]。飛行人員特別是殲擊機飛行員建議全脊柱X 線、全脊柱MRI 檢查，以全面了解脊柱生物力學的整體狀況。

4.神經電生理檢查有助于明確影像學多節段病變責任神經節段，并與其他神經病變相鑒別[1]。

5.量表評估用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[14]、頸椎功能障礙評分(the neck disability index，NDI)[15]、簡明健康調查量表第2 版(the MOS item short from health survey version 2，SF-36 V2.0)[16]等對病情進行評估。

6.航空醫學相關檢查航空醫學鑒定前，高性能殲擊機飛行員酌情進行加速度耐力檢查，評估高載荷飛行環境下的適應能力。

(二)診斷標準

結合臨床癥狀、體征和影像學改變等進行診斷。包括：①典型的根性癥狀和體征，范圍與受累頸神經根支配區一致；②臂叢牽拉試驗或壓頸試驗陽性；③X 線檢查或CT 檢查提示神經根周圍骨質增生鈣化、椎間孔狹窄，MRI 檢查提示神經根受壓；④排除其他疾病導致的上肢疼痛[1,9-12]。飛行員改裝體檢時常規進行頸椎影像學檢查，經常發現椎間孔狹窄和(或)頸椎間盤突出，但無臨床相應癥狀與體征，應進行綜合評判。

三、治療

(一)保守治療

首選保守治療，常用方法如下。頸部制動：臥床休息用于嚴重疼痛者；藥物治療：用于緩解疼痛，可選用非甾體消炎藥、阿片類、糖皮質激素、肌肉松弛劑、神經營養藥物及活血化瘀中成藥等；物理治療：推拿按摩可減輕頸肩疼痛和根性癥狀，針灸、理療及運動療法可緩解疼痛及感覺障礙；其他治療：心理治療用于病程較長者，注射療法與軟組織松解用于頸肩痛、放射性上肢疼痛明顯的急性期患者，但應預防感染、血腫、血管神經損傷、腦脊液漏等[1,7-12,17]。

(二)手術治療

手術適應證：①出現明顯上肢疼痛、麻木，伴肌肉癱瘓，影像學證實間盤突出或骨贅壓迫神經根；②頸肩痛及上肢痛、麻反復發作半年以上，嚴重影響生活和工作，經正規保守治療不緩解[1]。手術方式：①頸椎前路開放性手術，神經根型頸椎病的經典術式，適用于中央型、旁中央型、椎間孔區壓迫病變；②頸后路開放手術，用于單節段椎間孔區神經根受壓；③經皮微創手術，用于中央型或旁中央型間盤突出導致的神經根受壓[1,13]。

(三)航空醫學治療要點

空軍特色醫學中心馮天有教授在頸腰痛診治過程中總結出的脊柱定點旋轉復位方法，作為特色方法可用于飛行人員神經根型頸椎病治療[18]。飛行人員特別是殲擊機飛行員應盡可能采用保守治療。需手術治療的飛行人員，應選擇航空醫學診治經驗豐富的醫療單位。經皮微創手術用于頸椎間盤突出癥治療有爭議，暫不建議用于飛行人員。

四、航空醫學關注點

(一)疾病及治療措施對飛行的影響

神經根型頸椎病產生的頸肩及上肢疼痛，會分散飛行人員注意力，頸肩及上肢活動受限、肌力下降，直接影響空中操控，還可能影響殲擊機飛行員空戰格斗動作的準確性。手術治療特別是融合手術，可能造成頸椎生物力學改變，增加載荷、彈射、跳傘等情況下脊柱損傷的風險[19]。

(二)航空環境對疾病的影響

航空環境的振動可加重神經根型頸椎病的癥狀；長航時飛行、復雜氣象、儀表飛行、夜間飛行，飛行人員精神高度緊張，坐姿不當、動作不協調，可加重或誘發癥狀；被動飛行，飛行員未及時協同準備動作情況下，可能造成急性頸部損傷；殲擊機飛行員高載荷環境，頸椎間盤、椎間關節反復受到牽拉、扭轉可產生累積性損傷，也可誘發或加重癥狀；參加離心機、跳傘訓練和彈射體驗時，頸部應力突然增加，可能直接造成神經根損傷。

五、航空醫學鑒定的具體要求

(一) 患神經根型頸椎病的飛行人員經系統、規范治療，病情穩定，達到如下基本條件，并對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動醫學鑒定程序。

(二)基本條件

1.臨床癥狀基本消失；

2.雖有殘存癥狀，但不影響日常生活和地面工作；

3.頸椎活動不受限，神經根刺激試驗和引頸試驗陰性；

4.頸部及上肢肌力正常，無感覺障礙，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射正常，病理反射陰性；

5.手術治療者，無并發癥、合并癥及后遺癥；

6.影像學檢查病變無明顯進展；

7.VAS、NDI、SF-36 量表測評結果無明顯異常；

8.進行離心機檢查的殲擊機飛行員，達到所飛機型要求，且未誘發相關癥狀體征；

9.高性能殲擊機、高性能武裝直升機飛行員及其他飛行人員滿足相應飛行人員體格標準的其他條款要求[20-21]；

10.地面觀察時間，保守治療不短于1 個月，手術治療不短于6 個月。

(三)首次鑒定結論

1.滿足除上述基本條件2 外其他基本條件，各類飛行人員，飛行合格；手術治療的武裝直升機和殲擊機飛行員飛行合格(限雙座)。

2.滿足除上述基本條件1 外其他基本條件，武裝直升機和殲擊機飛行員，飛行合格(限雙座)；其他各類飛行人員，飛行合格。

(四) 治療后首次醫學鑒定由首診醫療單位或空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)組織實施，經飛行人員醫學鑒定委員會對滿足以上基本條件者進行討論，形成飛行合格或暫時飛行不合格結論。

(五) 暫時飛行不合格結論者，應明確地面觀察時間及觀察內容，或后送上級醫療單位。

(六) 飛行不合格結論由相應資質醫療單位組織評定。

六、飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪：醫學鑒定結論為飛行合格后，部分殲擊機、武裝直升機飛行員需進行限制飛行觀察，以判定神經根型頸椎病治療后的穩定性、飛行耐力的恢復情況，飛行對疾病發展的影響；中期隨訪：完成初期隨訪達到飛行合格要求后，部分殲擊機、武裝直升機飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪：即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

(一) 空中技勤、戰勤人員，運輸(轟炸) 機、運輸(搜救)直升機飛行員

飛行合格，直接進入后期隨訪，按常態飛行進行飛行體檢、小體檢、大體檢。

(二)武裝直升機、殲擊機飛行員

1.初期隨訪首次鑒定結論后，3 個月返體系醫院或空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)復查，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2.中期隨訪6 個月返體系醫院或空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位) 復查，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪常態飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規隨訪。

七、三級航衛保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)

飛行人員患神經根型頸椎病，經系統、全面治療康復后，根據不同飛行機種、飛行職務的隨訪要求，綜合病史、體格檢查、影像學檢查、量表評估，必要時進行神經電生理檢查，做出精準醫學鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中神經根型頸椎病醫學鑒定條款提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1.部隊航醫室航醫對神經根型頸椎病飛行人員治療期間、康復期及恢復飛行過程中各階段進行觀察，按照出院醫囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，包括相關臨床癥狀體征，指導飛行人員循序漸進康復鍛煉，按隨訪時間要求安排復查，發現異常情況及時送院。

2.場站醫院(衛生隊)小體檢時注意關注神經根型頸椎病的相關癥狀與體征，按要求進行小體檢，必要時安排頸椎MRI、CT 檢查，發現異常情況及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

體系醫院進行初期和中期隨訪時參照空軍特色醫學中心隨訪要點執行，判定是否可恢復常態飛行，回歸常態飛行后，各醫療和療養單位年度大體檢時，詢問飛行人員有無頸肩及上肢不適，或其他神經根型頸椎病的癥狀，進行體格檢查，必要時進行影像學檢查及針對性治療，診治或醫學鑒定有困難時及時轉診。

執筆作者：衛杰，杜俊杰

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊第九〇〇醫院)、陳曉旭(解放軍95935 部隊航醫室)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、崔麗(空軍特色醫學中心)、杜俊杰(空軍特色醫學中心)、付兆君(空軍特色醫學中心)、郭偉(空軍特色醫學中心)、何琳(空軍杭州特勤療養中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍特色醫學中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李遠軍(中部戰區空軍醫院)、廉武星(聯勤保障部隊九八八醫院)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉娟(陸軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、羅卓荊(空軍軍醫大學西京醫院)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、孫晶晶(解放軍95437 部隊場站醫院)、田建全(海軍特色醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王萬師(中部戰區空軍醫院)、王小成(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、王秀明(北部戰區空軍醫院)、衛杰(空軍特色醫學中心)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、于東睿(空軍特色醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張俊琦(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(解放軍93427 部隊航醫室)、鄭建勇(空軍軍醫大學附屬西京醫院)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、鄒志康(空軍軍醫大學科研學術處)