意識障礙患者撤銷生命維持治療的倫理困境*

李美琦 孫玲秀 程麗娟 李 巖 Steven Laureys② 狄海波

生命維持治療（life-sustaining treatment, LST）是一種用于延長生命而不能使疾病根本狀況逆轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)方法（如機(jī)械通氣、血液透析、鼻飼等）。在過去的50 年里，已被廣泛引入臨床實(shí)踐。每年全球超過5 000 萬人口發(fā)生腦損傷，截止2021 年，我國人口超過14 億，腦損傷患者的絕對數(shù)量超過了大多數(shù)國家[1]。LST 大大延長了患者生命的同時(shí)，長期治療也可能導(dǎo)致家庭嚴(yán)重貧困，并給身為照護(hù)者的家庭成員帶來極大的心理負(fù)擔(dān)[2]。

嚴(yán)重腦損傷后，與覺醒和覺知有關(guān)的神經(jīng)通路損傷可導(dǎo)致意識障礙（disorders of consciousness, DOC）[3]，其機(jī)制尚不明確。隨著DOC 研究進(jìn)一步發(fā)展，DOC 患者LST 的倫理問題逐漸進(jìn)入大眾視野，尤其是撤銷治療引起的一系列倫理難題。美國神經(jīng)學(xué)會（American Academy of Neurology,AAN）指出：當(dāng)患者被可靠地診斷為永久性植物狀態(tài)，并且患者的生前預(yù)囑（advanced directive, AD）及家屬也表明不接受進(jìn)一步治療時(shí)，可以放棄一切LST。然而在大多數(shù)現(xiàn)實(shí)情況下，上述理想條件不可能滿足。這些撤銷治療的決定，往往會引起患者尊嚴(yán)死亡權(quán)的倫理爭論[4]。圍繞這些爭論，本文將重點(diǎn)對DOC 定義的模糊性，診斷、治療、預(yù)后和康復(fù)的不確定性，最佳利益和代理決策的不確定性等撤銷治療中的倫理學(xué)難題展開討論，并指出可能的解決途徑，以期推廣撤銷治療在DOC 人群中的認(rèn)識。

1 DOC 定義的模糊性

大腦一旦經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷使中腦、腦橋的網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)損傷[5]，患者就可能陷入昏迷，雙側(cè)大腦皮質(zhì)、丘腦的完整性破壞以及它們與腦干之間的連接損傷也會導(dǎo)致DOC。昏迷作為DOC 中最持久的臨床定義，將其用于描述意識中斷的狀態(tài)鮮有爭議，但隨著目光聚焦于昏迷后DOC 的其余臨床階段，診斷類別的準(zhǔn)確性逐漸降低[3]。

1.1 植物狀態(tài)

植物狀態(tài)（vegetative state, VS）即患者存在明顯的睡眠覺醒周期，但不能感知自我和環(huán)境，可存在反射性活動[6]。1994 年美國多學(xué)科工作組（Multi-Society Task Force）稱：VS若持續(xù)一個(gè)月，稱為持續(xù)性VS（persistent vegetative state）；若缺氧損傷后持續(xù)三個(gè)月，創(chuàng)傷性損傷后持續(xù)一年，稱為永久性VS（permanent vegetative state）[7]。由于“狀態(tài)”一詞錯(cuò)誤地暗示了一種靜態(tài)的、不可改變的狀態(tài)，且“植物人”一詞帶有貶義，2010 年，歐洲工作組（European Task Force）要求使用無反應(yīng)覺醒綜合征（unresponsive wakefulness syndrome, UWS）一詞[6]，臨床定義基本不變。隨后美國指南中表示，將VS 改為UWS 在臨床實(shí)踐中并無特殊意義，僅由于后者更廣泛地被歐洲接受。研究顯示，15%VS 患者存在影像學(xué)上的反應(yīng)，因此使用“無反應(yīng)”一詞尚存爭議[8]，我國專家共識中也不推薦使用UWS 代替VS[9]。同期，AAN將永久性VS 一詞改為慢性VS（chronic vegetative state）[10]，基于臨床和流行病學(xué)的理由來看，這種重新定義似乎是有必要的，但這一改變的背后意味著即使是處于永久VS 的患者仍然存在恢復(fù)意識的可能。我國目前對慢性DOC 只規(guī)定了28 天后仍然處于意識喪失狀態(tài)的所有病程的患者，并未暗示病程時(shí)長和恢復(fù)可能性之間的關(guān)系[9]。

1.2 最小意識狀態(tài)

2002 年Aspen 小組將最小意識狀態(tài)（minimally conscious state, MCS）定義為：存在間歇性、可重復(fù)性行為，患者有能力感知自我和環(huán)境[11]。考慮到MCS 患者存在嚴(yán)重的異質(zhì)性，Bruno 等[12]又將其細(xì)分為MCS+和MCS-，即若存在可理解的語言或有意義的溝通為MCS+，沒有則為MCS-[13]。但目前為止這種細(xì)化的分類并未被AAN 和英國皇家內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會（Royal College of Physicians, RCP）采納[14]，國際疾病分類系統(tǒng)中也尚未建立MCS 的分類代碼。也有部分學(xué)者建議將MCS 術(shù)語修改為“皮質(zhì)介導(dǎo)狀態(tài)”（cortically-mediated state），作為一種潛在的更準(zhǔn)確的方法來描述患者的損傷。在我國，關(guān)于MCS 的中文翻譯繁多（如MCS、微意識狀態(tài)、微小意識狀態(tài)等），且界限難以劃分，尚需進(jìn)一步規(guī)范。關(guān)于VS 和MCS 之間的鑒別診斷一直是國際上關(guān)注的熱點(diǎn)，而中文“最小”暗含著一定的界限，能有效區(qū)分MCS 與VS，因此，MCS 一詞的使用頻率遠(yuǎn)高于其他。

1.3 認(rèn)知運(yùn)動分離和高級皮層認(rèn)知運(yùn)動分離

2006 年，Owen 等[15]使用功能磁共振成像技術(shù)（functional magnetic resonance imaging, fMRI）首次報(bào)告了一名VS患者可能存在殘余的意識：患者能夠通過調(diào)節(jié)大腦的代謝活動回應(yīng)外界指令。自此，fMRI、正電子成像技術(shù)（positron emission tomography, PET）和腦電圖（electroencephalography,EEG）等影像學(xué)、電生理學(xué)技術(shù)在DOC 領(lǐng)域的應(yīng)用快速發(fā)展。在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，雖然嚴(yán)重腦損傷的患者在床旁并沒有顯示出意識的行為證據(jù)，但一些患者的fMRI 和EEG 中存在某些環(huán)境刺激產(chǎn)生的信號反應(yīng)，稱為高級皮層運(yùn)動分離（higher-order cortex motor dissociation）[16]；也 有 一 些 患 者能夠自主調(diào)節(jié)大腦的活動，在fMRI 和EEG 表現(xiàn)出遵循指令的信號，稱為認(rèn)知運(yùn)動分離（cognitive motor dissociation）[17]。雖然基于影像學(xué)、電生理學(xué)的多模態(tài)評估比單純依靠床邊行為尋找意識更加可靠，但目前這一發(fā)現(xiàn)尚未廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[18]，同時(shí)也缺乏針對以上兩種狀態(tài)科學(xué)分類的指導(dǎo)性文件。

VS 和MCS 的定義機(jī)械地將意識表達(dá)為行為證據(jù)，并未包含對內(nèi)在意識的探討，這種模糊的定義也許在未來會繼續(xù)存在[14]。而認(rèn)知運(yùn)動分離以及高級皮層運(yùn)動分離這些新概念的出現(xiàn)也對已經(jīng)建立的神經(jīng)學(xué)醫(yī)療實(shí)踐提出了新的挑戰(zhàn)[18]。由于死亡權(quán)在涉及VS 的案件中生根發(fā)芽，命名的變化暗含著除醫(yī)療實(shí)踐之外的文化意義。就像最初撤銷治療的權(quán)利是基于一旦確診為永久性VS，患者的預(yù)后將不可逆那樣，它至少為患者撤銷治療提供了一份理論支撐。雖說建立新的分類描述大腦狀態(tài)本質(zhì)上是為了區(qū)分哪些患者能獲得幫助，而不是建立疾病與死亡之間的關(guān)系，但不可否認(rèn)的是在定義不明確的情況下，將患者劃分為某一狀態(tài)，實(shí)際上就默認(rèn)了患者未來的轉(zhuǎn)歸，并可能影響患者的治療決策。現(xiàn)有的命名和診斷存在的概念性問題，可能是高誤診率的原因之一。同時(shí)，模糊性的表達(dá)會促進(jìn)對風(fēng)險(xiǎn)的悲觀評估和對決策的回避[19]。隨著DOC研究經(jīng)驗(yàn)的積累，重新分類或細(xì)化疾病狀態(tài)描述術(shù)語，以減少這些不確定性是未來工作中不可或缺的部分。

2 DOC 診斷、治療、預(yù)后和康復(fù)不確定性

2.1 DOC 的診斷

DOC 患者的診斷在很大程度上是基于命令跟隨的行為反應(yīng)。臨床醫(yī)生使用某種神經(jīng)行為量表來引出以下行為：對視覺、聽覺或有害刺激的可重復(fù)反應(yīng)，物體識別和使用，命令跟隨，交流，這些行為中有一種或多種的證據(jù)被認(rèn)為是意識的指征，并以此衡量意識狀態(tài)。然而，關(guān)于應(yīng)該使用哪個(gè)量表、臨床檢查的最佳頻率以及正確使用量表所需的培訓(xùn)等方面，仍然存在認(rèn)識上的差異[20]。由于行為學(xué)檢查廣泛存在著復(fù)雜的反射性行為、評估人員的偏差和患者可能存在感官損傷等問題，即使是目前最廣泛使用的標(biāo)準(zhǔn)化量表-昏迷恢復(fù)量表修訂版（coma recovery scalerevised, CRS-R）誤診率也高達(dá)40%[21]。有研究顯示，20%的VS 患者會出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的晚期預(yù)后，而這些預(yù)后出現(xiàn)的原因很大程度上是將閉鎖綜合征或認(rèn)知運(yùn)動分離的患者誤診為VS[10]。即使近年來神經(jīng)影像技術(shù)快速發(fā)展減少了一部分誤診，但55%的MCS 患者并不能在fMRI 和EEG 中表現(xiàn)出命令跟隨反應(yīng)[22]，意味著這些檢測手段只能作為輔助性措施，數(shù)不清的患者可能活在自己的身體里。

2.2 DOC 患者的治療、預(yù)后及康復(fù)

臨床研究顯示金剛烷胺和唑吡坦可以加快急性期DOC 患者的恢復(fù)，除此之外，雖然涌現(xiàn)大量神經(jīng)調(diào)制手段，但尚缺乏嚴(yán)格的循證依據(jù)[23]。在中國，中醫(yī)方法聯(lián)合高壓氧治療已經(jīng)作為傳統(tǒng)治療方式用于臨床，但實(shí)際效果不佳[24]。Luaute 等在五年隨訪中發(fā)現(xiàn)，75%VS 患者會死亡，16.7%患者仍然處在VS[7]。雖然在多項(xiàng)研究中表明MCS患者可能出現(xiàn)較VS 患者好的預(yù)后，但實(shí)際上也可能一直處在MCS 狀態(tài)數(shù)年或轉(zhuǎn)歸不良。典型的預(yù)后評估通常在出院時(shí)或損傷6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行，事實(shí)上，這個(gè)時(shí)間窗并不能真實(shí)反映許多患者的恢復(fù)過程[25]。

對意識程度和恢復(fù)能力的評估在決定是否撤銷治療中占有重要地位。沒有明確證據(jù)基礎(chǔ)的情況下，當(dāng)家庭被告知沒有康復(fù)的希望時(shí)，會導(dǎo)致無數(shù)嚴(yán)重腦損傷患者死亡，這明顯并不符合倫理學(xué)中強(qiáng)調(diào)的人權(quán)和尊嚴(yán)，但錯(cuò)誤的希望將會為患者家屬帶來更多的痛苦。對預(yù)后和結(jié)果的不確定，使人們不得不面對選擇中的道德模糊性[26]。

3 DOC 患者的最佳利益

最佳利益是在所有相關(guān)可用事實(shí)的基礎(chǔ)上，對個(gè)人的整體（醫(yī)療、社會和心理）進(jìn)行全面評估，其本質(zhì)問題不在于死亡是否符合患者的利益，而是繼續(xù)當(dāng)下的護(hù)理是否符合患者的利益[27]。傳統(tǒng)上，臨床中關(guān)于DOC 患者的最佳利益常以幸福感的形式出現(xiàn)，討論幸福感的文獻(xiàn)中通常包括享樂主義、欲望滿足理論和目標(biāo)清單理論[19]。享樂主義即避免身體上和心理上的痛苦，以尋求舒適，這是指導(dǎo)DOC 患者所有護(hù)理階段的支柱[28]。欲望滿足理論即人的欲望能夠獲得滿足，而DOC 患者喪失自主性顯然是這一理論面臨的重大挑戰(zhàn)[19]，個(gè)人欲望與最佳利益之間的一致性也難以平衡。目標(biāo)清單理論即一個(gè)人的生活必須包含一些美好的事物（例如友誼、健康、智慧）[19]。對閉鎖綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，患者往往報(bào)告對當(dāng)前生活質(zhì)量感到滿意[29]，殘疾人群體中廣泛存在著這種殘疾悖論，DOC 患者由于缺乏表達(dá)能力是否存在這一現(xiàn)象尚未可知。了解患者的最佳利益本質(zhì)上是了解患者的信仰和價(jià)值觀念，在許多情況下，醫(yī)生和代理人雖然會將這些理論結(jié)合起來考慮患者的最佳利益，即使如此也未必能做出完全符合患者的價(jià)值觀或愿望的決定。同時(shí)，決策者的認(rèn)知偏差也會潛移默化地改變所做出的決定。最佳利益仍然是一個(gè)很大程度上未被討論透徹的問題。

4 DOC 患者的醫(yī)療決策

預(yù)見性決策的概念已在高收入國家引起越來越多的注意。在德國，AD 被確認(rèn)為對醫(yī)療保健提供者有約束力的指令，此外，還加強(qiáng)了由患者在仍有能力的情況下任命的代理人的地位[30]。然而，對于大部分沒有AD 的患者來說，撤銷治療的決策則顯得復(fù)雜得多。

在美國，撤銷治療的決定是由責(zé)任醫(yī)生與家庭成員合作做出或患者的代理人做出[31]。醫(yī)生參與決策的病例中，撤銷治療的比例常常高于醫(yī)生未參與決策的病例，通過參與臨終討論，醫(yī)生可以幫助患者家屬決定是否撤銷LST，以避免對患者的過度醫(yī)療[32]。但是在缺乏可靠的預(yù)后模型的情況下，臨床醫(yī)生的判斷、信念和溝通方式可能會影響家庭的決定，并導(dǎo)致過早地做出護(hù)理決定。大多數(shù)亞洲國家缺乏倫理框架指導(dǎo)下的相關(guān)法律，使醫(yī)生不得不面臨著自身安全隱患。東方文化背景下，中國人遵循以家庭為基礎(chǔ)、以和諧導(dǎo)向的倫理學(xué)特征，因此，家庭成員固定地充當(dāng)著醫(yī)療決策代理人和照護(hù)者的角色，研究顯示，平均三分之一代理人做出的決定與患者本人做出的決定不符[33]。因此，必須有一個(gè)完整的體系來支持患者撤銷治療的愿望。

5 展望

具有殘留意識的患者與世隔絕，他們或許能感到疼痛，但又無法要求緩解，顯然在這種情況下延長生命是延長痛苦的體驗(yàn)。殘疾倫理學(xué)中強(qiáng)調(diào)的生命權(quán)和尊嚴(yán)在DOC 領(lǐng)域仍然是突出問題。針對DOC 患者撤銷治療面臨的一系列問題，或許可以從以下三個(gè)方面進(jìn)行改善。

5.1 DOC 患者分類管理

臨床醫(yī)生及專業(yè)評估人員應(yīng)注意區(qū)分疾病的混雜情況，以提高診斷準(zhǔn)確性。研究顯示，CRS-R 量表檢測五次能有效減少誤診[34]，多模態(tài)評估能夠有效增加意識檢測的敏感性，可將臨床行為評估、電生理學(xué)和影像學(xué)三者結(jié)合按照意識檢測結(jié)果的最高水平進(jìn)行有效分類。同時(shí)，應(yīng)告知家屬，MCS 和創(chuàng)傷性損傷的患者恢復(fù)往往較VS 和非創(chuàng)傷性損傷預(yù)后更佳，以幫助家屬了解真實(shí)的疾病狀況，進(jìn)行長期護(hù)理的討論。

5.2 共同決策

共同決策被公認(rèn)為是以患者為中心的最佳護(hù)理的基本要素。共同決策即醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)背景的指導(dǎo)下與患者及家屬充分溝通，引導(dǎo)他們通過自己的偏好、需求與期望做出治療決策[35]。通過它，可以將患者的價(jià)值觀和偏好與醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合起來，減少決策沖突，提高選擇的一致性。其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）通過整合證據(jù)的方式減少醫(yī)患溝通不良導(dǎo)致的醫(yī)療沖突；（2）糾正患者對治療的錯(cuò)誤期望；（3）減少部分臨床醫(yī)生的認(rèn)知偏差，幫助醫(yī)生更好地理解目前治療的利弊；調(diào)查顯示，共同決策獲得了75%的醫(yī)生的支持[3]，不得不承認(rèn)的是，在患者自主權(quán)和醫(yī)生決策的爭論中，共同決策是一種妥協(xié)。然而正是這種妥協(xié)減少了不適當(dāng)?shù)闹委煵⒋龠M(jìn)了經(jīng)濟(jì)上的節(jié)約。共同決策同時(shí)涉及醫(yī)生、患者、家屬等多方利益，相比于單純依靠患者AD 做出的決策來說，或許基于共同決策做出的決定才能貼近患者真正意義上的最佳利益。

5.3 預(yù)立照護(hù)計(jì)劃

預(yù)立照護(hù)計(jì)劃是撤銷治療或建立長期關(guān)懷目標(biāo)的程序[36]。其目的在于探討、記錄和共享一個(gè)人對未來護(hù)理的愿望，使患者在無法交流時(shí)，治療的意愿仍能受到尊重。它包括：（1）對護(hù)理意愿的表達(dá)；（2）具有法律效力的AD；（3）指定代理決策者；（4）代理決策的過程。通過預(yù)立照護(hù)計(jì)劃，能夠有效保障患者的權(quán)利和尊嚴(yán)，對于DOC 患者和家屬來說，這或許是一項(xiàng)可行的措施。

基于以上DOC 患者撤銷治療面臨的一系列不確定性問題，或許撤銷LST 永遠(yuǎn)都不合法，但是這些看上去相當(dāng)麻煩的問題最終都會成為促進(jìn)臨床實(shí)踐的動力。