觸發式非對比增強磁共振血管成像診斷下肢靜脈曲張價值探討

許團新，劉曉，朱剛明，吳紹騰，劉成康，楊概，葉沛豪

下肢靜脈曲張（varicose vein，VV）為常見的周圍血管疾病，多為靜脈瓣膜功能不全、血液反流及管腔壓力升高所致［1］。下肢VV按發病部位可分為大隱靜脈型、小隱靜脈型、交通支及穿支靜脈型、混合型，臨床表現為患者下肢酸脹疼痛，靜脈呈串珠狀、蚓狀擴張突起，曲張處可伴有皮膚色素沉著，嚴重者可發生血栓、潰瘍。既往下肢VV無創性影像檢查首選多普勒超聲（doppler ultrasound，DUS）檢查，其次為計算機斷層掃描靜脈成像（computed tomography venography，CTV）或對比增強磁共振靜脈成像（contrast enhanced magnetic resonance venography，CE-MRV）。研究顯示，DUS對穿支VV診斷結果存在較多假陰性，部分水腫、外傷患者不適合行DUS檢查［2-3］；碘過敏或腎功能不全者也不宜行CTV或CEMRV檢查［4］。近年來，觸發式非對比增強（triggered non-contrast enhanced，TRANCE）技術被越來越多地用于下肢血管成像中。目前，關于TRANCE技術在下肢VV中應用的研究報道鮮見。本研究通過探討TRANCE用于下肢VV的診斷，并與DUS對比，評估該技術對下肢VV的術前診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月—2021年4月于東莞東華醫院就診的下肢VV患者46例，臨床癥狀為下肢腫脹、酸痛，皮下可見串珠狀、蚓狀的血管突起。納入標準：符合美國CEAP靜 脈 分 類 系 統（clinical etiology anatomic pathophysiologic classification system，CEAP）指南診斷標準［5］，均為首診病例，既往未行影像相關檢查，均在本院行數字減影血管造影（DSA）證實；心電圖檢查，心律未見異常；MRI檢查前48 h內完成DUS檢查。排除有MRI檢查禁忌證者。最終入組30例下肢VV患者（41段靜脈），男19例，女11例，年齡38~60歲，平均（48.60±11.93）歲。本研究經過本院倫理委員會批準（批準文號：2019DHLL066），受檢者對本研究均知情同意。

1.2 TRANCE檢查方法 采用全數字Philips Ingenia XD 1.5 T MR掃描設備，采用32通道胸腹線圈和44通道脊柱線圈。患者取仰臥位，足先進，連接四導聯心電電極，掃描范圍自下腔靜脈分叉上方4～6 cm至踝關節水平，分3段依次采集盆腔段、大腿段和小腿段血管的收縮期圖像。二維定量流速超快速梯度回波（2D_QF_TFE）掃描參數：TR 11 ms，TE 6.8 ms，FOV 200 mm×138 mm，層厚6 mm，間隔0 mm，激勵次數1，流速編碼50 cm/s，體素1.56 mm×2.10 mm×6 mm。掃描結束后，用Q-flow后處理軟件測量動脈期相時間，將測量到的動脈信號最低期相的延遲時間設置為非對比增強MR靜脈成像（non-contrast enhanced magnetic resonance venography，NCEMRV）的觸發時間。下肢NCE-MRV掃描序列為冠狀面3DTRANCE，心電門控觸發，掃描參數為：TR 1個RR間期，TE 85 ms，TI 160 ms，FOV 420 mm×354 mm，層厚4 mm，層數70，激勵次數1，體素1.69 mm×1.91 mm×4 mm。相位編碼方向為左右方向，頻率編碼方向為頭足方向，分3段掃描，相鄰每段之間視野重疊50 mm，掃描時間隨患者心率增加而增加，每段時間2.5～3.5 min。

1.3 DUS檢查方法 采用Philips Q5彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5～12.0 MHz。患者取仰臥位，由下肢遠端開始依次檢查淺靜脈至深靜脈近心端，側臥位時屈曲膝關節，檢測腘靜脈、脛后靜脈、小腿穿支靜脈。檢查內容包括各段靜脈走行、有無異常發育、管壁及腔內回聲、管徑變化，同時觀察瓣膜功能、血流頻譜，VV診斷以符合CEAP為準。

1.4 TRANCE圖像后處理及測量 掃描結束后將原始數據傳輸至工作站，分段進行最大信號投影（maximum intensity projection，MIP）重建，然后進行3段自動拼接，即獲得雙下肢MRV全局影像。由2名主管技師獨立對每位患者靜脈曲張最明顯處進行T2WI信號強度、管徑測量，同時測量鄰近肌肉組織T2WI信號強度、曲張旁近心端正常管徑，計算曲張處信號比值（signal ratio，SR）及管徑比值（vessel diameter ratio，VDR）：SR=曲張管腔內信號強度/鄰近肌肉信號強度；VDR=曲張最大管徑/曲張旁近心端正常管徑，各段SR、VDR數值最終結果取2位技師測量的平均值。

1.5 TRANCE影像質量評價 將下肢靜脈分為盆腔段、大腿段和小腿段3部分，由2名高年資MRI診斷醫師A與醫師B采用雙盲法分別對各段影像質量進行評價，以改良后的Likert評分法作為評分標準［6］。2周后將影像按隨機原則打亂順序，再由醫師A與醫師B重新評分。

1.6 影像診斷 由2位高年資MRI診斷醫師各自獨立對MRV原始圖像及MIP影像進行評閱，判斷下肢是否有VV，觀察對象包括深靜脈、淺靜脈、交通支及穿支靜脈。各病例最終診斷結果由2位醫師達到意見一致為準，并與DUS診斷結果進行對照。

1.7 結果判斷（1）剔除1例影像質量不佳的病例（Likert評分≤1分），將29例患者靜脈曲張最明顯處SR與VDR均值進行相關性分析，探討管徑擴張與信號變化有無相關性。（2）觀察盆腔段、大腿段及小腿段TRANCE影像評分情況，評分為2位醫生共4次評分的平均值。（3）對醫師A、醫師B各自在2周前后的Likert評分進行可重復性分析，探討觀察者間及觀察者不同時間診斷結果的一致性。（4）以DSA結果為金標準，對TRANCE與DUS診斷效能進行分析。

1.8 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用±s表示，多組間均數比較方差不齊者用Kruskal-WallisH檢驗。相關性分析采用Pearson相關系數。觀察者間及觀察者不同時點觀察結果的一致性分析采用組內相關系數（ICC）表示。診斷一致性采用Kappa值評估，Kappa≥0.80為一致性很好，0.6≤Kappa＜0.80為一致性較好，0.45≤Kappa＜0.6為一致性一般，Kappa＜0.45為一致性較差。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢靜脈SR與VDR的相關性 29例Likert評分＞1分的患者VV最明顯處SR為7.46±1.53，VDR為1.30±0.08，兩者呈負相關（r=-0.440，P＜0.05）。

2.2 盆腔段、大腿段及小腿段TRANCE影像評分情況 30例TRANCE影像盆腔段、大腿段及小腿段的整體Likert評分（分）分別為3.50±0.76、3.72±0.58、3.67±0.60，差異有統計學意義（H=7.340，P＜0.05），其中盆腔段較大腿段整體Likert評分降低（P＜0.05），大腿段和小腿段差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 2位醫生對TRANCE影像Likert評分的一致性 2位醫生對盆腔段、大腿段及小腿段2周前和2周后的Likert評分以及同一位醫生2周前和2周后的Likert評分均具有較好的一致性，見表1。

2.4 TRANCE與DUS診斷效能比較 30例患者41段靜脈在術前同時行TRANCE和DUS檢查。發病部位：大隱靜脈型、小隱靜脈型、交通支及穿支靜脈型、混合型分別為28段、0段、5段、8段；以DSA為金標準，敏感度均較好，但特異度均一般；TRANCE、DUS檢查間Kappa值為0.617，一致性較好，見表2。各VV典型圖像，見圖1~3。

Tab.1 Likert score and ICC analysis of TRANCE images of lower extremity veins表1 下肢靜脈TRANCE圖像Likert評分ICC分析（分，±s）

Tab.1 Likert score and ICC analysis of TRANCE images of lower extremity veins表1 下肢靜脈TRANCE圖像Likert評分ICC分析（分，±s）

醫生醫生A醫師B ICC值盆腔段2周前3.50±0.76 3.53±0.72 0.971 2周后3.53±0.80 3.57±0.72 0.863 ICC值0.921 0.969醫生醫生A醫師B ICC值大腿段2周前3.73±0.57 3.67±0.60 0.906 2周后3.77±0.56 3.70±0.59 0.902 ICC值0.950 0.954醫生醫生A醫師B ICC值小腿段2周前3.70±0.59 3.67±0.60 0.954 2周后3.63±0.60 3.67±0.60 0.955 ICC值0.909 1.000

Tab.2 Comparison of diagnostic efficiency between TRANCE and DUS表2 TRANCE與DUS診斷效能比較

Fig.1 The right great saphenous vein and the perforating vein of Cockett group圖1 右大隱靜脈及Cockett組穿支靜脈曲張

3 討論

Fig.2 The left great saphenous vein and multiple perforating vein varices圖2 左小腿大隱靜脈及多組穿支靜脈曲張

Fig.3 The left lateral femoral superficial vein,the traffic branch varices and the right common iliac vein interrupted due to intestinal interference圖3 左股外側淺靜脈、交通支曲張及右髂總靜脈受腸管干擾

研究顯示，世界范圍內VV的發病構成比占總人口的10%~20%，VV發病率隨患者年齡增長而增高［7］。VV好發于粗大淺靜脈，以大隱靜脈為著，也可見于交通支、穿支靜脈［8］。本研究中大隱靜脈曲張約占68.29%（28/41）。Daniel等［9］研究發現，VV患者發生血栓的概率為5.6%，遠高于無VV患者（0.9%）。張彥等［10］認為，血管內徑擴張與血栓形成發生率增高有一定關系。然而，目前尚鮮見運用TRANCE技術探討VV程度與血栓形成相關性的定量分析報道，亦未見曲張程度分級的MRI診斷標準。通常情況下，VDR越大，管腔內T2加權信號降低越明顯，SR越小，原因可能為管腔曲張減緩了靜脈流速，一定程度上提高了管腔T2加權信號強度，但同時易產生湍流，導致氫質子相位相干，造成T2加權信號的快速丟失，后者對管腔信號影響較大。本研究發現，29例Likert評分＞1分的患者下肢VV最明顯處SR為7.46±1.53，VDR為1.30±0.08，呈負相關，表明本組患者靜脈曲張程度均較嚴重，提示兩者對判斷曲張程度與血栓形成具有一定參考價值。

既往DUS被認為是術前評估VV的首選方法［11］。然而，臨床實踐中，DUS探頭存在掃描視野狹窄問題，通常無法顯示下肢全段血管，部分患者因肥胖、下肢廣泛水腫、嚴重外傷、外固定等原因及情況，探頭很難進行有效壓迫，致病變血管影像難以清楚顯示［2-3］。本研究結果顯示，下肢靜脈各段影像Likert評分均數在3.50分以上，與Chen等［12］報道一致，表明運用TRANCE技術在下肢靜脈各段均可獲得較高質量的影像。另外，本研究對觀察者間及觀察者不同時間的Likert評分結果進行了一致性評價，均提示具有較高的可重復性，證實該技術獲取優質MRI影像具有一定的穩定性和可靠性，優于DUS。此外，本研究發現，與金標準比較，2種技術特異度均不高，考慮原因為髂總靜脈易受鄰近腸管運動干擾，TRANCE影像存在連續性中斷現象，而DUS受血管深度及腸氣影響，圖像亦容易出現假象［13］。因此，臨床需要在診斷中識別及排除假陽性病變。

Chen等［14］研究發現，TRANCE與DUS診斷一致性較好，kappa=0.73。本研究結果中kappa=0.617，略低于上述研究，原因可能為本組樣本量較小所致。TRANCE與DUS診斷的敏感度和準確度分別為94.59%和90.24%，高于Chen等［14］研究報道（敏感度90.5%，準確度88.8%），原因可能為本研究以DSA作為金標準來評估TRANCE的診斷效能，而Chen等［14］采用DUS作為金標準，DSA診斷結果更為可靠。本研究中DUS出現5例假陰性，主要為小腿Cockett組穿支靜脈曲張漏診。該穿支靜脈走行于腓腸肌、比目魚肌內，當瓣膜功能不全時，可致其內徑增粗、血液反流、周圍軟組織腫脹等異常。DUS受血管深度、小腿腫脹程度等因素影響，易遺漏穿支靜脈病變。本研究中TRANCE檢測敏感度高于DUS，原因為TRANCE屬于高空間分辨率技術，在全局靜脈影像上更易發現DUS技術容易忽視的細小穿支靜脈異常，有效彌補了DUS的不足。

綜上所述，TRANCE作為一種磁共振血管成像技術，可反映靜脈曲張程度、血流動力改變，顯示靜脈曲張的影像質量良好。其診斷效能及與DUS的一致性較好，對于無法行DUS、碘過敏及腎功能不全患者是首選的術前檢查手段。然而，本研究未納入心律不齊的患者，且樣本偏少，后續研究中將進一步完善資料證實SR、VDR定量分析靜脈曲張的準確性。