糖尿病合并垂體Rathke’s囊腫非手術(shù)治療1例報(bào)道

李坤 吳艷 王曉飛

摘要：Rathke’s囊腫又稱垂體膠樣囊腫、上皮黏液囊腫，是起源于垂體Rathke氏囊，是在胚胎時(shí)期垂體前后葉之間殘留的顱頰囊被覆有立方上皮間隙，該間隙出生后未能正常消退，持續(xù)存在后立方上皮分泌黏液使其不斷擴(kuò)大所形成【1】;由于診療技術(shù)的進(jìn)步，該病診斷率較前提高，對于該病的相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)早年也有多篇報(bào)道，但多為外科手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)分析。本文針對我科收治1例糖尿病合并Rathke’s囊腫的內(nèi)科治療進(jìn)行報(bào)道并臨床分析，旨在為以后Rathke’s囊腫的治療提供參考。

【中圖分類號】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

一、 一般資料

1.一般情況：患者，男性，62歲。2021年1月無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，伴乏力，下肢較明顯，有頭痛，無視野缺損、無發(fā)熱，測隨機(jī)血糖：18.0mmol/L。門診診斷“糖尿病”收住入院。既往史：既往體健。神志清、精神差，心肺腹查體未見明顯異常。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)（急診）[2021-01-10 ]：鈉：130.5mmol/L↓;氯：95.4mmol/L↓; 2021-01-10糖化血紅蛋白：12%。肌酐：149umol/l。尿酸：461umol/l.甘油三酯：3.33mmol/l。尿比重：1.015;心電圖提示：竇性心律，電軸右偏。彩超肝膽胰腎提示：脂肪肝、雙腎多發(fā)囊腫伴囊壁鈣化、雙腎多發(fā)小結(jié)晶。給予胰島素降糖、補(bǔ)液后復(fù)查電解質(zhì)[2021-01-11]：鈉：133.0mmol/L↓;電解質(zhì)[2021-01-13]：鈉：135.9mmol/L↓;患者血糖平穩(wěn)后仍低鈉血癥，不排除其他內(nèi)分泌疾病引起的電解質(zhì)紊亂，如抗利尿激素分泌不足、甲狀腺功能減退、腺垂體功能減退等;甲狀腺功能 [2021-01-14]： T4：64.90nmol/L↓; FT4：6.76pmol/L↓; TSH：0.05mIU/L↓;TG-Ab陰性;ACTH（8AM）：7.14ng/L，皮質(zhì)醇（上午）：<27.6nmol/L;生長激素（GH）[2021-01-19 11：36]：0.269ug/L;泌乳素（PRL）[2021-01-18]： 737.9mIU/L;睪酮（化學(xué)發(fā)光法）：0.087nmol/L;胰島素（Ins）^C肽（C-P）[2021-01-18]： INS：204.60pmol/L↑;C肽C-P：2193pmol/L↑; 泌乳素（PRL）[2021-01-20]： 286.4mIU/L。

3.影像學(xué)檢查：考慮腺垂體功能減退，對于垂體病變，磁共振（MRI）相對CT更有優(yōu)勢，完善垂體MRI：垂體體積增大，約15x14mm，內(nèi)部信號欠均勻，呈稍長T1長T2信號，垂體柄居中，視交叉未見受壓征象，雙側(cè)海綿竇未見異常征象，蝶鞍未見擴(kuò)大，鞍底未見下陷，骨質(zhì)未見破壞征象。進(jìn)一步行垂體MRI增強(qiáng)：T1WI蝶鞍內(nèi)類圓形低信號，下部似見液平，大小約14x12x11mm，增強(qiáng)后未見異常強(qiáng)化，垂體柄居中，視交叉未見異常。海綿竇區(qū)未見異常信號。考慮垂體囊腫，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像診斷會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步診斷為：Rathke’s囊腫。

4.診斷、治療及隨訪： 11.18開始小便增加，約8L/天，夜尿增多，尿比重1.005;考慮存在尿崩癥;根據(jù)上述檢查及臨床表現(xiàn)診斷：2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 腎功能異常 高尿酸血癥 血脂異常 雙腎多發(fā)囊腫 雙腎多發(fā)小結(jié)晶 Rathke囊腫 腺垂體功能低下 尿崩癥;治療上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（20mg/天 靜點(diǎn)），癥狀改善后改為潑尼松片10mg/天 早頓服;左甲狀腺素片（起始25ug/天 逐漸加量至75ug/天 早餐前頓服），醋酸去氨加壓素口服（0.1mg/次 每日三次），預(yù)混胰島素皮下注射降糖，根據(jù)出入量補(bǔ)液;復(fù)查腎功能[2021-01-18 09：40：09]：尿素：9.28mmol/L↑;肌酐：112μmol/L↑; 復(fù)查電解質(zhì)正常，腎功能改善?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)后出院，使用胰島素繼續(xù)調(diào)控血糖，逐漸停用甲狀腺素片、潑尼松、醋酸去氨加壓素等藥物，隨訪10月，患者病情穩(wěn)定，多次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)正常。

二、討論

隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，垂體疾病的診斷率較前升高，臨床中以垂體腺瘤較多見，Rathke’s囊腫少見，MRI在顯示垂體囊性病變的優(yōu)勢高于CT，特別是MRI增強(qiáng)掃描，其優(yōu)勢更加明顯，有利于鑒別診斷，核磁顯示囊腫壁薄且均勻，可見液平，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，若為垂體出血、壞死，可呈環(huán)狀強(qiáng)化;也有部分患者為垂體腺瘤囊性變，也可見液平，容易誤診，但其囊壁厚薄不均勻，囊內(nèi)常可見大小不等軟組織腫塊，可強(qiáng)化;[2]該患者無垂體膿腫感染證據(jù)，可排除。多數(shù)報(bào)道指出[3]，Rathke’s囊腫若出現(xiàn)出現(xiàn)臨床癥狀均應(yīng)及早手術(shù)治療，垂體囊腫壓迫周圍組織引起的內(nèi)分泌功能異常被認(rèn)為是手術(shù)指征，此觀點(diǎn)被多數(shù)中外學(xué)者認(rèn)同【4-8】;本文報(bào)道病例中，該患者出現(xiàn)多種腺垂體功能異常，包括促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）、睪酮下降，泌乳素（PRL）升高，后復(fù)查正常，臨床上也可見甲狀腺功能減退引起泌乳素升高;患者入院時(shí)煩渴、多飲、多尿，考慮糖尿病高血糖所致，未引起重視，但血糖下降后癥狀改善不明顯，進(jìn)一步觀察24小時(shí)尿量高達(dá)8L、復(fù)查尿常規(guī)提示尿比重下降，考慮存在抗利尿激素分泌不足引起中樞性尿崩癥，因我院缺乏其他進(jìn)一步診斷條件，建議使用醋酸去氨加壓素片診斷性治療（0.1mg/次 一日三次）;但上述癥狀患者因能耐受，未服用，在以后隨訪中，患者煩渴、多飲癥狀改善，尿量正常，逐漸停用潑尼松、甲狀腺素片，泌乳素、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能復(fù)查正常，無頭痛及視野缺損，僅用胰島素降糖治療;Rathke’s囊腫引起的頭痛可為單一的早期癥狀，發(fā)生的確切機(jī)制尚無定論，有報(bào)道指出通過MRI隨訪發(fā)現(xiàn)囊腫縮小的情況存在于部分單純的頭痛患者中[9]。綜上分析，患者Rathke’s囊腫引起的臨床癥狀可能為短暫性的，包括頭痛在內(nèi)，考慮為囊腫的占位效應(yīng)所致，快速增大的囊體刺激硬膜，壓迫周圍腺體組織，引起相應(yīng)激素分泌異常，主要表現(xiàn)為腺垂體激素分泌下降，神經(jīng)垂體釋放的激素因受擠壓而減少，如精氨酸加壓素，故患者出現(xiàn)尿崩癥癥狀;該患者引起囊腫近期快速增大的原因暫不明確，考慮與糖尿病高血糖狀態(tài)引起細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的改變有關(guān)，該患者經(jīng)胰島素治療血糖下降后，垂體囊腫的占位效應(yīng)隨之改善、后期復(fù)查的垂體MRI提示囊腫體積較前縮小更支持這一觀點(diǎn);針對該患者，經(jīng)過內(nèi)科保守治療，避免了手術(shù)創(chuàng)傷、減少了醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到了較好的治療效果;由于為個(gè)例報(bào)道，缺乏代表性，隨訪時(shí)間較短，是否會(huì)復(fù)發(fā)等問題需要進(jìn)一步驗(yàn)證;綜上所述，對于出現(xiàn)臨床癥狀Rathke’s囊腫是否積極手術(shù)治療需綜合考慮，特別是糖尿病患者，建議保守治療觀察后再考慮是否手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王國軍，張建林，張修寶，等.鞍區(qū)Rathke囊腫的診斷與治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5：1145-1148.

[2] 齊春曉，王寧，等. Rathke’s囊腫的診斷與治療進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，6：644-645.

[3] 齊春曉，王寧，郭芳，等.癥狀性Rathke囊腫的術(shù)前診斷與手術(shù)效果分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7：7821-7824.

[4] 連偉，任祖淵，蘇長保，等.垂體Rathke囊腫的診斷和手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2002，1：18-21.

[5] 樓林，王天華，毛宇震，等.鞍區(qū)Rathke囊腫的診斷和顯微外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志。2005，21：164-166.