升麻鱉甲湯治療重癥系統性紅斑狼瘡活動期（陰虛毒戀證）的療效及對促腎上腺皮質激素的影響

李樹崗 賈 超 楊惠琴 高柚柚 宋遠瑛△

（1.湖北省武漢市第一醫院，湖北 武漢 430021；2.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430000）

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種可累及全身器官的自身免疫性疾病，活動期與緩解其常交替出現，而重癥SLE是指狼瘡累及重要臟器的表現，具有高發病率、高病死率的發病特點，嚴重影響患者生命安全［1-2］。由于重癥SLE的發病機制尚未有統一定論，多與遺傳、紫外線、藥物損傷等因素有關［3-4］，因此西醫治療多采用糖皮質激素和免疫抑制劑，對緩解患者臨床癥狀、延緩病情進展具有顯著效果，但長期使用激素易產生嚴重的毒副作用和依賴性［5］。中醫學根據SLE的臨床癥狀，將其納入“陰陽毒”“紅蝴蝶瘡”“溫毒發斑”等范疇，基本病機在于陰虛為本、熱毒為標。升麻鱉甲湯具有涼血解毒、活血化瘀的功效［6-7］，近年來臨床多將此方應用于陰陽毒的治療，因此本研究主要探討升麻鱉甲湯治療重癥SLE活動期（陰虛毒戀證）的療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷符合1997年美國風濕病協會制定的SLE分類標準［8］和《系統性紅斑狼瘡診治指南》［9］中重度SLE活動期的診斷標準；中醫診斷參照《中醫外科學》中紅蝴蝶瘡陰虛毒戀證的辨證標準［10］。2）納入標準：符合重度SLE活動期的西醫診斷標準；符合陰虛毒戀證的中醫辨證標準；年齡18～65歲；生命體征穩定者；同意參與本研究并且簽署知情同意書者。3）排除標準：合并肝腎功能不全者；合并嚴重感染者；藥物性狼瘡者；需入住ICU進行治療者；對中藥成分過敏或嚴重過敏體質者；處于妊娠期或哺乳期的婦女；合并混合結締組織病、重疊綜合征等。

1.2 臨床資料 選取2020年1月至2021年3月我院收治的120例重癥SLE活動期（陰虛毒戀證）患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各60例。觀察組男性4例，女性56例；年齡27～65歲，平均（42.87±6.54）歲；病程 4～34個月，平均（18.14±2.51）個月。對照組男性2例，女性58例；年齡29～65歲，平均（42.14±6.50）歲；病程4～26個月，平均（18.01±2.32）個月。兩組性別、年齡等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者予以常規西醫治療措施，包括大劑量甲潑尼龍（美卓樂，Pharmacia，國藥準字H20020224）沖擊治療，1 000 mg/d，連續治療3 d后轉為常規劑量，1 mg/（kg·d）晨起頓服，病情穩定后減量，直至維持劑量10 mg；同時予以注射用環磷酰胺（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32020857）混合100 mL生理鹽水靜脈滴注，每2周1次。觀察組在對照組治療基礎上增用升麻鱉甲湯，方藥組成：升麻、防風、當歸、鱉甲、白術、川椒各10 g，川芎15 g，甘草6 g。隨癥加減：關節腫脹者加木通，口渴心煩者加玄參、麥冬；小便不利者加澤瀉。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次口服，兩組均以治療7 d為1個療程，治療4個療程后觀察指標改善情況。

1.4 觀察指標 1）疾病活動指數：采用系統性紅斑狼瘡疾病活動度評分（SLEDAI-2000）評估兩組治療前后的疾病活動指數，0～4分提示基本無活動，5～9分提示輕度活動，10～14分提示中度活動，≥15分提示重度活動。2）腎臟病變活動程度：采用系統性紅斑狼瘡腎臟病變活動程度（BILAG-2004）積分評估兩組治療前后的腎臟病變活動程度，分值范圍為0～20分，得分越高提示病情越嚴重。3）實驗室指標：采集兩組治療前后的空腹靜脈血樣本，采用全自動生化儀器檢測補體C3、補體C4水平，采用血沉儀檢測血沉（ESR），檢測促腎上腺皮質激素（ACTH），采用Farr法檢測兩組抗雙鏈DNA抗體。4）記錄兩組用藥不良反應發生情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］制定中醫證候療效評價標準。顯效：臨床癥狀和體征較治療前明顯改善，中醫證候積分改善率≥70%。有效：臨床癥狀和體征較治療前有所改善，中醫證候積分改善率為≥30%。無效：中醫證候積分改善率＜30%，癥狀未得到改善甚至加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用“例”或“%”表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組中醫證候療效比較 見表1。觀察組中醫證候總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后SLEDAI-2000、BILAG-2004評分比較 見表2。兩組治療后SLEDAI-2000、BILAG-2004評分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后2周、4周的SLEDAI-2000、BILAG-2004評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后SLEDAI-2000、BILAG-2004評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SLEDAI-2000、BILAG-2004評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同時間點比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后1周治療后2周治療后4周治療前治療后1周治療后2周治療后4周SLEDAI-2000 12.54±2.61 10.55±1.84*6.21±0.82*△4.11±0.62*△12.67±2.54 10.71±1.91*7.79±0.99*5.93±0.85*BILAG-2004 9.97±1.58 6.65±0.84*3.22±0.65*△1.01±0.31*△9.88±1.59 6.73±0.92*4.51±0.72*1.59±0.32*

2.3 兩組治療前后實驗室指標比較 見表3。兩組治療后補體C3水平較治療前明顯上升，ESR、ACTH水平較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后補體C3、ESR、ACTH水平明顯優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

表3 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后補體 C3（g/L）0.52±0.21 1.24±0.35*△0.59±0.22 0.81±0.30*補體C4（g/L）0.07±0.02 0.15±0.08 0.08±0.03 0.13±0.09 ESR（mm/h）51.88±8.14 20.17±6.20*△52.10±8.03 41.94±7.31*ACTH（pg/L）54.61±8.33 35.12±4.56*△54.82±8.10 40.97±6.28*

2.4 兩組抗雙鏈DNA抗體比較 見表4。觀察組抗雙鏈DNA抗體轉陰率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組抗雙鏈DNA抗體比較

2.5 安全性評價 兩組治療期間均未發生嚴重用藥不良反應。

3 討論

重癥SLE屬于SLE的重型活動表現，中醫學中并無與之類似的病名，根據其發病特點和臨床癥狀，將其納入“陰陽毒”“紅蝴蝶瘡”“溫毒發斑”等范疇，《金匱要略》中記載“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”。現代中醫學家認為該病的發生是內因外因共同作用的結果［12］，其中內因多在于先天稟賦不足、脾腎虧虛，外因多為風、寒、濕邪等。有研究指出［13］，活動期的重癥SLE患者臨床癥狀與“陰陽毒”癥狀相近，陰毒與陽毒均由外感疫毒所致。兩者的區別在于陰毒為熱毒入于陰分，陽毒為熱毒入于陽分，而患者毒邪損傷血絡，凝滯于肌膚則發為紅斑，凝滯于關節經絡則發為關節腫痛，邪氣郁久則成頑疾［14］。活動期主要表現為溫毒熾盛、正氣未衰，因此治療中應在清熱解毒的基礎上應注意透邪散瘀。

本研究所用的升麻鱉甲湯出自張仲景的《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》，該方為歷代治療溫毒疫癘的祖方，具有涼血解毒、活血化瘀的功效［15］，孫一奎的《赤水玄珠》中指出“發斑有二，陽毒發斑者，壯熱渴躁，兩目如火，脈洪有力……當與升麻鱉甲湯”。升麻鱉甲湯方中升麻清熱解毒、發表透疹，鱉甲可消散癥瘕積聚，配以當歸可疏通肝絡，配伍川椒、甘草可宣通氣血、緩急止痛。現代藥理研究發現，當歸具有抗腫瘤血管新生、提高免疫功能的功效［16］。鱉甲多糖對提高外周T淋巴數量、降低炎癥反應具有顯著效果［17］。有研究發現［18］，升麻鱉甲湯具有抗病毒、抗炎、調節內分泌、抗腫瘤等作用。本研究將升麻鱉甲湯運用于重癥SLE活動期（陰虛毒戀證）患者的治療中，結果顯示：觀察組中醫證候療效總有效率明顯高于對照組，治療后SLEDAI-2000、BILAG-2004評分明顯低于對照組，說明升麻鱉甲湯治療重癥SLE活動期（陰虛毒戀證）的療效良好，對緩解病情嚴重程度和降低疾病活動指數具有良好效果。

現代醫學認為SLE是由體液免疫和細胞免疫異常引起的多系統受累的炎癥性免疫性疾病，其發病機制并不明確，多與環境、遺傳、性激素異常等有關［19］。ACTH是一個有39個氨基酸的多肽，能夠通過位于免疫細胞膜上的受體直接發揮免疫調節作用。既往研究指出［20］，ACTH在多種免疫性疾病中存在過度表達情況，包括庫欣綜合征、SLE、類風濕關節炎等。而補體、ESR在SLE的發生、發展中具有重要作用，其含量波動與疾病的活動度存在密切關聯，這也是本研究選擇以上指標觀察升麻鱉甲湯療效的原因。結果顯示：觀察組治療后補體C3、ESR、ACTH水平明顯優于對照組，提示升麻鱉甲湯可改善重癥SLE活動期陰虛毒戀證患者的補體C3、ESR、ACTH水平，對控制病情進展具有積極意義。同時觀察組抗雙鏈DNA抗體轉陰率明顯高于對照組，提示升麻鱉甲湯可提高重癥SLE活動期（陰虛毒戀證）患者的抗雙鏈DNA抗體轉陰率。

綜上所述，麻鱉甲湯治療重癥SLE活動期（陰虛毒戀證）的療效良好，可緩解病情嚴重程度，降低疾病活動指數，改善補體C3、ESR、ACTH水平，提高抗雙鏈DNA抗體轉陰率，具有一定的臨床應用價值。