活血利水法治療慢性心力衰竭急性加重期療效觀察*

陳武君 李頌舒 宋衛兵△ 李悅斐

（1.前海人壽廣州總醫院，廣東 廣州 510000；2.廣州醫科大學附屬中醫醫院，廣東 廣州 510000）

心力衰竭是由多種原因導致的心肌損傷，引起心肌結構和功能的變化，最終導致心室泵血和（或）充盈功能低下的一種疾病，呼吸困難、乏力和液體潴留是本病的主要癥狀［1］。隨著社會老齡化時代的到來，慢性心力衰竭（CHF）的發病率正逐漸增加。CHF是心血管疾病死亡率中較高的疾病［2］，流行病學調查顯示我國至少有400萬CHF患者，占總人群的0.3%，這給人民健康、社會發展帶來了沉重的負擔。中醫根據臨床表現將心力衰竭歸類為“心悸”“喘證”“水腫”等病的范疇，研究表明［3］本虛標實為CHF的基本病機，氣虛、陽虛為本，瘀血、水飲為標。急則治其標，慢性心衰急性加重期血瘀、水停等邪實較甚，因此，活血利水也成了中醫辨治CHF急性加重時的一大重要治法。故本研究采用活血利水法治療慢性心力衰竭急性加重患者，探究其臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］中CHF的診斷標準。納入標準：年齡50～80歲；CHF病史＞1年；治療前出現乏力、氣短、呼吸困難、靜脈壓增高導致的肺水腫等臨床表現；心功能Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：伴有惡性腫瘤、凝血功能障礙或有嚴重的腎臟疾病者需排除；對本研究治療藥物成分過敏者需排除；有嚴重的精神疾病或意識障礙不能配合完成治療者需排除；近期接受過本研究治療藥物者需排除。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月來本院就診的慢性心力衰竭急性加重期患者80例，隨機分為對照組與治療組各40例。對照組男性22例，女性18例；年齡50～79歲，平均（66.34±5.40）歲；平均病程（12.62±2.53）年；急性加重至入院時間平均（5.52±1.31）d；NYHA Ⅱ級15例，Ⅲ級14例，Ⅳ級11例；合并高血壓者17例，糖尿病者14例。治療組男性21例，女性19例；年齡51～80歲，平均（65.69±5.71）歲；平均病程（13.38±2.74）年；急性加重至入院時間平均（5.31±1.29）d；NYHA Ⅱ級16例，Ⅲ級12例，Ⅳ級12例。合并高血壓者20例，糖尿病者16例。兩組患者性別、年齡、NYHA分級及合并癥等臨床資料具有可比性（P＞0.05），本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均知情并簽署同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均給予吸氧、休息、減少鈉鹽攝入等基礎治療［5］。對照組：呋塞米（揚州中寶制藥有限公司，國藥準字H32021111）20 mg或螺內酯片（揚州中寶藥業股份有限公司，國藥準字H32021121）20 mg口服，每日1～3次，必要時可以靜脈注射；馬來酸依那普利片（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20083604）5 mg口服，每日2次；β-受體阻滯劑（ARB）：酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391）25 mg口服，每日1次；必要時予洋地黃等或硝普鈉治療。治療組在對照組基礎上以活血行氣利水為原則組方，藥用：桂枝10 g，桃仁12 g，川芎12 g，丹參15 g，茯苓15 g，白術10 g，葶藶子15 g，當歸10 g，黃芪15 g，甘草6 g。水煎服，早晚各服100 mL，服藥2周。兩組患者均治療2周。

1.4 觀察指標 1）觀察治療前和治療2周后兩組左室射血分數（LVEF）、6分鐘步行試驗距離（6MWT）的變化。2）治療前和治療2周后應用生存質量量表（QLQ）對患者情緒功能、認知功能、軀體功能、社會功能4個方面進行評價，每項100分，分數越高代表生存質量越好。3）治療前和治療2周后分別采集患者空腹靜脈血4 mL，離心10 min分離血漿，應用ELISA進行測定血漿N氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和血漿胃促生長素（Ghrelin），試劑盒購自美國ABBOTT公司，嚴格按說明書操作。4）治療前后分別檢測患者的血、尿常規、肝腎功能。5）觀察治療前、治療末在中醫證候變化情況，主癥（心悸氣喘不能臥、肢冷畏寒、頸青筋暴露、下肢水腫）按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥（顏面晦暗、口唇青紫、腹脹、尿少），按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分，分數越高則癥狀越重。

1.5 療效標準［6］患者臨床癥狀完全消失，心功能明顯改善，為顯效；臨床癥狀基本消失，心功能基本改善，為有效；臨床癥狀未消失，心功能未改善甚至加重，為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）的形式表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后LVEF、6MWT水平比較 見表2。治療2周后LVEF、6MWT水平均較治療前升高（P＜0.05），治療組高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后LVEF、6MWT水平比較（±s）

表2 兩組治療前后LVEF、6MWT水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間LVEF（%）6MWT（m）治療前治療后治療前治療后治療組（n=40）對照組（n=40）34.23±3.82 48.75±4.45*△33.63±3.64 39.85±4.19*225.25±25.35 427.62±49.59*△223.73±24.78 35673±42.03*

2.3 兩組治療前后QLQ評分及中醫證候評分比較 見表3，表4。治療2周后兩組QLQ評分各項功能評分均較治療前升高，治療組評分高于對照組（P＜0.05）；兩組中醫證候評分均顯著低于治療前（P＜0.05），但治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后QLQ評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后QLQ評分比較（分，±s）

組別治療組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后軀體功能61.03±11.87 76.25±15.78*△60.42±11.24 69.92±13.52*情緒功能61.72±12.46 79.87±14.37*△61.25±12.25 71.96±12.03*社會功能63.82±12.34 78.82±14.96*△63.73±12.84 69.28±12.48*認知功能59.36±9.62 74.42±13.25*△59.32±9.57 68.56±10.51*

表4 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

組別治療組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后心悸氣喘不能臥5.63±1.22 1.95±0.55*△5.75±25.35 2.52±0.59*肢冷畏寒4.43±1.04 2.75±069*△4.33±1.08 3.95±0.88*頸青筋暴露4.83±1.27 2.25±0.78*△4.82±1.16 3.77±1.07*下肢水腫2.62±0.54 0.92±0.32*△2.65±0.55 1.46±0.43*顏面晦暗2.52±0.74 1.32±0.36*△2.63±0.72 1.98±0.45*口唇青紫2.12±0.44 1.12±0.37*△1.83±0.42 1.57±0.43*腹脹1.27±0.24 0.38±0.02*△1.33±0.24 0.85±0.22*尿少2.03±0.58 1.03±0.23*△2.08±0.38 1.54±0.41*

2.4 兩組治療前后NT-proBNP、Ghrelin水平比較 見表5。治療2周后兩組患者NT-proBNP、Ghrelin水平均較治療前降低，但治療組NT-proBNP、Ghrelin低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后NT-proBNP、Ghrelin水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后NT-proBNP、Ghrelin水平比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP 2 828.09±156.33 1 031.58±118.83*△2 824.37±154.82 1 512.41±143.76*Ghrelin 723.09±94.17 481.46±57.53*△710.52±97.38 558.54±76.81*

2.5 不良反應 兩組患者治療后未發生嚴重不良反應，血尿常規及肝腎功能無異常變化。

3 討 論

CHF的發病機制十分復雜，主流學說為神經-內分泌系統的過度激活引起心室重塑，心室肥厚或心腔擴張是其主要臨床表現［7］。常規的治療藥物包括利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑等。然而目前針對心衰患者反復住院、生活質量下降等現狀尚缺乏理想的治療對策。《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》提出在西醫常規治療的基礎上合理加用中藥，這其中也包括了在CHF急性加重期加用中醫藥治療，不僅有助于改善慢性心衰患者臨床癥狀、增強活動耐力、提高生活質量，甚至可能改善患者的長期預后，值得臨床重視、驗證和應用［8］。這也體現了近年以來CHF治療目的的轉變，不僅要改善患者的臨床癥狀，還需要改善預后和提高患者的生存率［9］。

心力衰竭，中醫稱之為“水腫”“心悸”“喘證”“胸痹”等。高洋等［10］通過古籍研究確定了CHF急性加重期大致對應古代病名“心水”，認為溫陽利水化瘀是CHF急性加重期的重要治療法之一。趙志強等［11］指出CHF急性加重期的中醫證候特征為氣虛血瘀（99.7%）兼水飲或痰濁。冉永玲等［12］研究顯示在西醫治療的基礎上聯合參附注射液能有效改善心腎陽虛型CHF急性加重患者的治療效果，包括中醫癥狀積分、生活質量評分以及心功能、BNP等指標。李琳等［13］研究顯示在西醫治療基礎上聯合益氣養陰法能改善CHF急性加重患者的生活質量，延長6 min步行距離等指標。從本次研究的結果看，兩組治療后中醫證候評分均顯著低于治療前，治療組心功能、生活質量等改善顯著優于對照組，提示聯合中醫藥治療能進一步改善患者癥狀，使得患者從中獲益。

中醫認為本病的基本病機為心氣（陽）虛為本，瘀血、水飲為標，病位在心，與肺、脾、腎等臟腑密切相關，益氣溫陽、活血利水是治療本病的關鍵。肺為水之上源，肺與大腸相表里，活血行氣利水方中丹參補血活血，葶藶子宣肺平喘利水為君，茯苓健脾行氣，桂枝溫陽化氣，白術燥濕化氣為臣藥，3藥同用體現了苓桂術甘湯溫陽化氣，利水平沖的作用；桃仁、川芎、紅花活血之藥為佐，起到活血行氣的作用；黃芪當歸同用氣血雙補為使，甘草調和諸藥。諸藥合用起到活血行氣利水的作用。現代藥理學研究［14］發現丹參的脂溶性成分丹參酮可以通過調節Ca2+離子通道，抑制RAS系統內心肌細胞轉向肥大的信號，從而抑制心室重塑，起到保護作用，水溶性成分丹參素可以增強心肌收縮力，進而改善心功能。謝璇等［15］對苓桂術甘湯的多個作用靶點進行分析，認為其改善CHF的作用機制與降低血管緊張素-Ⅱ、抑制RAS的活性、調節交感神經系統等有關。黃芪［16］及其有效成分可以保護線粒體結構，提高生物氧化酶的活性，抑制肌酸激酶活性，從而改善心肌能量代謝，延緩心力衰竭的發展。本研究治療組總有效率為87.50%，高于對照組的75.00%，說明活血利水法聯合西醫常規治療CHF的療效優于單純西醫治療，還可以抑制心室重塑，改善患者的臨床癥狀和生活質量。

NT-proBNP是心衰早期診斷和預后判斷的重要指標之一。Ghrelin［17］具有保護心肌細胞的作用，研究發現Ghrelin可以通過降低心室舒張末期容積和提高左室射血分來改善心肌缺血引起的心力衰竭和心室重構，Ghrelin通過細胞外信號調節激酶1/2（ERK1/2）通路抑制晚期糖基化末端產物介導的細胞凋亡。葛夢雪等［18］對18項RCT試驗進行Meta分析，結果表明丹參川芎嗪注射液聯合常規西藥治療可以改善患者臨床癥狀，降低BNP水平，增加每搏排血量。本研究治療后NT-proBNP、Ghrelin水平均較治療前降低，提示活血利水法治療可以通過降低血管張力和左室舒張末期壓力來調節血清NT-proBNP和Ghrelin水平。

目前，在心衰病的防治體系中，中醫藥整體上是處于輔助治療的地位，尤其是出現緊急情況，如發生急性肺水腫時，仍應施以現代醫學的搶救手段。本次研究顯示中醫活血利水法有助于CHF急性加重患者提高療效，促進康復，具有一定的臨床應用價值，但是如何進一步明確中醫藥介入的時機，尚需要更多的研究來提供證據。