溫陽(yáng)利濕化瘀方對(duì)乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭患者早期血清內(nèi)毒素和炎癥因子的影響*

張修舉 郭 瑞 張引強(qiáng) 陳 艷 宋燁聞（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生肝功能嚴(yán)重障礙或失代償?shù)母嗡ソ叱Ｒ婎愋椭唬哂胁∏檫M(jìn)展迅速、癥狀嚴(yán)重、治療難度大、預(yù)后差等特點(diǎn)［1-2］。由于該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床多采用內(nèi)科保守治療，缺乏特異且有效的治療藥物［3］。國(guó)內(nèi)關(guān)于肝衰竭診治的指南中指出［4］，可根據(jù)HBV-ACLF臨床表現(xiàn)將其分為前期、早期、中期和晚期，而臨床如果能有效阻止肝衰竭早期向中晚期進(jìn)展，治療效果則會(huì)明顯提升，有助于降低患者病死率。既往研究發(fā)現(xiàn)［5］，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥治療有助于提高HBV-ACLF的治療效果，進(jìn)一步改善患者臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)肝衰竭這一病名，根據(jù)其黃疸、乏力等臨床表現(xiàn)，可納入“急黃”“瘟黃”等范疇，多數(shù)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為熱、毒、瘀和虛是本病的關(guān)鍵病機(jī)［6］。本研究主要探討溫陽(yáng)利濕化瘀方對(duì)HBV-ACLF患者早期血清內(nèi)毒素和炎癥因子的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》［7］中關(guān)于HBV-ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《慢加急性肝衰竭中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南》［8］中陽(yáng)虛瘀黃證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的HBV-ACLF陽(yáng)虛瘀黃證患者，存在乙型肝炎病毒（HBV）感染史；年齡18～65歲；同意參與本次研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并艾滋病、肺結(jié)核等其他傳染性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、酒精性肝損害或其他免疫疾病等因素引發(fā)的ACLF；肝硬化失代償期；近期使用明確損肝藥物者；合并原發(fā)性肝癌或其他惡性腫瘤者；精神障礙、認(rèn)知功能障礙者；對(duì)中藥成分過(guò)敏或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 樣本量估算 參考相關(guān)文獻(xiàn)［9］，根據(jù)公式n1=n2=（Uα+Uβ）2×2P（1-P）（/P1-P0）2計(jì)算各組所需樣本量，其中n1表示觀察組樣本數(shù)，n2表示對(duì)照組樣本數(shù)，P=（P1+P0）/2，α=0.05，β=0.10，Uα=1.65，Uβ=1.28，得出n1=n2≈61，考慮20%的脫落率，最終得到觀察組樣本數(shù)=n1×120%≈73=對(duì)照組樣本數(shù)。

1.3 臨床資料 選取2019年4月至2021年4月本院收治的146例HBV-ACLF早期患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各73例。觀察組男性 62例，女性11例；年齡37～65歲，平均（49.26±5.23）歲；慢性肝衰竭病程0.5～2.5年，平均（1.18±0.41）年；急性病程平均（12.11±1.25）d；ACLF分型：A型15例，B型58例。對(duì)照組男性64例，女性9例；年齡35～64歲，平均（49.81±5.02）歲；慢性肝衰竭病程0.5～2年，平均（1.29±0.35）年；急性病程平均（12.39±1.13）d；ACLF分型：A型19例，B型54例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者參照指南［10］予以西醫(yī)常規(guī)治療，具體為1）護(hù)肝降酶退黃。注射用還原型谷胱甘肽（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031265）1.2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日1次；異甘草酸鎂注射液（江蘇正大天晴藥物股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051942）200 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每日1次；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103110）1.0 g/d靜脈注射，每日1次。2）改善微循環(huán)。前列地爾注射液（北京泰德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字10980024，規(guī)格：2 mL∶10 μg）1支加入5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，每日1次。3）促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)。注射用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066333）120 μg加入10%葡萄糖液250 mL靜脈滴注，每日1次。4）抗病毒。馬來(lái)酸恩替卡韋片（江蘇正大天晴藥物股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100019）0.5 mg/d，口服使用。5）予以臥床休息，輸注冰凍血漿、人工肝、抗菌藥物等對(duì)癥支持措施。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用溫陽(yáng)利濕化瘀方：薏苡仁、茵陳、赤芍各30 g，丹參20 g，郁金15 g，白術(shù)12 g，虎杖、附片（先煎）、葛根各10 g。由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一配置，水煎取汁200 mL，每日1劑，分早晚2次服用。兩組治療3周后觀察指標(biāo)變化情況。

1.5 觀察指標(biāo) 1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別采集兩組患者治療前后的外周靜脈血樣本，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)中性粒細(xì)胞數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)，并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）；采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司；采用動(dòng)態(tài)濁度法檢測(cè)內(nèi)毒素（ET）水平。2）肝功能指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者治療前后的血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）水平，試劑盒購(gòu)自上海德賽診斷系統(tǒng)有限公司。3）中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］中相關(guān)內(nèi)容，對(duì)兩組治療前后的臨床癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，分值范圍為0～6分，各癥狀得分之和為中醫(yī)證候評(píng)分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。4）MELD評(píng)分：采用終末期肝病模型MELD評(píng)分評(píng)價(jià)兩組病情嚴(yán)重程度［12］，計(jì)算公式=3.8 ln［膽紅素（mg/dL）］+11.2ln（INR）+9.6ln［肌酐（mg/dL）］+6.4（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）。5）凝血功能：采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)兩組患者的凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）。6）安全性評(píng)價(jià)：記錄兩組治療期間用藥不良反應(yīng)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：中醫(yī)證候評(píng)分改善率≥75%，患者身目黃染、色黃晦暗、乏力等臨床癥狀和體征明顯改善。有效：中醫(yī)證候評(píng)分改善率≥30%，但＜75%，患者身目黃染、色黃晦暗、乏力等臨床癥狀和體征有所改善。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者，或中醫(yī)證候評(píng)分改善率＜30%，患者臨床癥狀體征較治療前無(wú)改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用“例”或“%”表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1。兩組治療后NLR、IL-6、ET水平均較治療前下降，觀察組治療后NLR、IL-6、ET水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=73）對(duì)照組（n=73）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NLR 2.49±0.81 1.13±0.22*△2.55±0.83 1.74±0.45*IL-6（mg/L）95.26±8.62 64.33±6.62*△96.31±8.47 70.18±7.31*ET（U/L）42.55±3.64 10.11±1.62*△42.97±3.52 13.82±1.99*

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 見表2。兩組治療前TBIL、DBIL、AST、ALT、ALB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后TBIL、DBIL、AST、ALT水平均較治療前下降，ALB水平較治療前上升；觀察組治療后TBIL、DBIL、AST、ALT水平顯著低于對(duì)照組，ALB水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=73）對(duì)照組（n=73）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TBIL（μmol/L）459.88±52.36 172.51±25.67*△461.93±50.74 205.63±31.59*DBIL（μmol/L）289.69±36.57 112.39±8.33*△290.74±35.64 125.87±12.97*AST（IU/L）829.64±85.63 70.29±3.62*△831.91±82.48 79.82±8.51*ALT（IU/L）1 342.62±118.93 85.69±12.35*△1 339.68±120.88 92.34±19.37*ALB（g/L）31.59±6.54 37.91±9.31*△32.03±6.29 35.20±8.54*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分和MELD評(píng)分比較見表3。兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分和MELD評(píng)分均較治療前下降，觀察組治療后1周、2周、3周的中醫(yī)證候評(píng)分和MELD評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分和MELD評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分和MELD評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 中醫(yī)證候評(píng)分MELD評(píng)分觀察組（n=73）對(duì)照組（n=73）治療前治療后1周治療后2周治療后3周治療前治療后1周治療后2周治療后3周35.21±3.63 22.39±2.15*△18.21±1.54*△16.55±0.82*△35.58±3.29 27.64±2.99*22.54±2.10*20.97±1.84*26.57±2.84 23.11±2.06*21.56±1.71*△19.53±0.82*△26.92±2.79 24.89±2.65*23.19±2.15*21.52±1.84*

2.4 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較 見表4。兩組治療后PT水平均較治療前下降，PTA水平較治療前上升；觀察組治療后PT水平明顯低于對(duì)照組，PTA水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=73）對(duì)照組（n=73）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PT（s）28.21±3.64 16.15±1.24*△28.59±3.52 19.87±2.24*PTA（%）34.32±5.21 51.55±8.83*△34.81±5.02 40.69±6.39*

2.5 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表5。觀察組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.6 安全性評(píng)價(jià) 兩組治療期間生命體征未見明顯異常，觀察組患者出現(xiàn)2例惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，未予以特殊處理后自行緩解，未對(duì)觀察指標(biāo)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

3 討論

HBV-ACLF是常見的肝衰竭類型之一，中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床癥狀和體征納入“急黃”“瘟黃”“肝瘟”等范疇。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中指出“黃家所得，從濕得之”。可見急黃的發(fā)生與“濕”存在密切關(guān)聯(lián)。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為該病的基本病機(jī)在于正虛邪實(shí)，“肝、腎、脾”為本虛，“毒、熱、濕、瘀”為標(biāo)實(shí)，中醫(yī)證型可分為濕熱瘀黃、氣虛瘀黃、陽(yáng)虛瘀黃等，而陽(yáng)虛瘀黃證為臨床常見證型之一［13］。肝衰竭的發(fā)生多因外感濕熱疫毒之邪，毒熱熾盛內(nèi)陷，濕濁蒙蔽清竅，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。其外受之濕邪能侵犯人體，可見體內(nèi)正氣不足。同時(shí)肝病日久，患者多有長(zhǎng)期服用藥物史，容易對(duì)脾胃造成損傷，而濕熱-血瘀-脾虛等情況相互影響，則會(huì)進(jìn)一步加重肝衰竭患者的病情，因此在解毒涼血化瘀的基礎(chǔ)上注意顧護(hù)脾胃，同時(shí)加以溫法進(jìn)行早期干預(yù)［14］。

本研究所用的溫陽(yáng)利濕化瘀方中茵陳、附片兩藥共為君藥，附片溫補(bǔ)脾腎，茵陳利濕退黃；丹參、虎杖、郁金、赤芍共為臣藥，丹參活血涼血，赤芍化瘀止痛，虎杖利濕退黃、清熱解毒；郁金活血止痛，4藥合用可增強(qiáng)君藥利濕退黃的功效，同時(shí)兼有清熱涼血化瘀的功效；白術(shù)、葛根、薏苡仁為佐使藥，具有健脾益氣燥濕的功效，諸藥合用，共起利濕退黃、解毒化瘀、溫陽(yáng)健脾之功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，茵陳所含黃酮類、有機(jī)酸類等有效成分對(duì)維護(hù)肝細(xì)胞膜完整性、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等有良好效果，并具有良好的抗病毒作用［15-16］。附片所含有效成分對(duì)促進(jìn)大鼠肝細(xì)胞內(nèi)能量消耗具有重要價(jià)值［17］。杜珊等［18］研究指出，溫陽(yáng)解毒化瘀顆粒可通過(guò)下調(diào)肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥大鼠的肝臟TLR4 mRNA表達(dá)水平進(jìn)而改善其肝功能，減輕肝細(xì)胞損傷。本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后TBIL、DBIL、AST、ALT水平顯著低于對(duì)照組，ALB水平顯著高于對(duì)照組；觀察組治療后PT水平明顯低于對(duì)照組，PTA水平顯著高于對(duì)照組；且觀察組中醫(yī)證候總有效率為86.30%，明顯高于對(duì)照組的65.75%，提示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合溫陽(yáng)利濕化瘀方治療HBV-ACLF患者可顯著改善其肝功能和凝血功能指標(biāo)，中醫(yī)證候療效良好。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為內(nèi)毒素血癥是肝衰竭的第三重致命性打擊，主要指肝衰竭患者由于Kupffer細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈的大量?jī)?nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)，加重肝損害程度，是造成患者病情進(jìn)展的重要原因之一［19］。有研究指出［20-21］，NLR 是預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平越高，患者病情越嚴(yán)重。IL-6是一種由T細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子，為近年來(lái)監(jiān)測(cè)HBVACLF患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果中，觀察組治療后NLR、IL-6、ET水平顯著低于對(duì)照組，治療后1周、2周、3周的中醫(yī)證候評(píng)分和MELD評(píng)分顯著低于對(duì)照組。MELD評(píng)分是評(píng)估HBV-ACLF患者病情嚴(yán)重程度的重要評(píng)分系統(tǒng)。提示溫陽(yáng)利濕化瘀方有助于緩解HBV-ACLF患者病情嚴(yán)重程度，推測(cè)可能與降低血清內(nèi)毒素和炎癥因子水平有關(guān)。

綜上所述，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫陽(yáng)利濕化瘀方治療HBV-ACLF患者可顯著改善其肝功能和凝血功能指標(biāo)，療效良好，有助于患者病情嚴(yán)重程度和中醫(yī)證候評(píng)分，可能與降低血清內(nèi)毒素和炎癥因子水平有關(guān)。本研究存在一定的不足之處，如缺乏對(duì)患者的后期隨訪、屬于單中心研究、未增設(shè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等，故研究結(jié)果有待進(jìn)一步深入探討。