痛瀉要方治療潰瘍性結腸炎的Meta分析*

李玉潔 鄧 娜 藺曉源 方 震 劉杰民 劉春甫

（1.內蒙古自治區中醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010020；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；4.貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002）

潰瘍性結腸炎（UC）是一種慢性非特異性的復雜性腸道疾病，其主要臨床表現為腹痛、反復發作的腹瀉、黏液膿血便等，反復發作與緩解交替出現［1］。據其臨床表現特點，UC可歸屬于中醫學“腸澼”“泄瀉”“痢疾”等范疇。常因外邪侵襲、情志失調，或臟腑內傷及稟賦虛弱等導致正氣不足，邪氣客于腸腑，與氣血搏結，腸絡受損所致［2］。目前UC西醫多以氨基水楊酸類、糖皮質激素類及免疫抑制劑為主治療，但因藥物依賴性強及副作用較多等問題給患者帶來了極大困擾，而中醫藥辨證治療UC優勢獨特。痛瀉要方是祛濕止瀉、補脾柔肝的常用方劑，更是治療肝強脾弱的有效方劑。現代研究表明，痛瀉要方治療UC療效顯著［3］。本研究采用循證醫學方法，對痛瀉要方治療UC的療效及安全性進行Meta分析，以期為臨床用藥提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準 1）研究類型為隨機對照試驗（RCT）；2）研究對象為UC患者，西醫診斷標準參考《內科學》［4］《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》［5］，中醫診斷標準參考《中醫內科學》［6］《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］及《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識意見（2017）》［8］。3）干預措施：治療組為痛瀉要方（主方加減的湯/片或其他劑型）或者在對照組治療基礎上加痛瀉要方（主方加減的湯/片或其他劑型）；對照組為西藥常規治療或其他中藥方劑治療或安慰劑。4）結局指標為治療總有效率［總有效率=（有效例數+顯效例數+痊愈例數）/總例數×100%］、不良反應。

1.2 排除標準 1）病案、經驗總結、藥理學等非臨床研究文獻；2）只有摘要而缺全文內容的文獻；3）結局指標數據不夠完整或描述不夠詳細的文獻；4）未設置對照組的臨床研究；5）治療組干預措施為痛瀉要方合其他方劑為主方加減的研究；6）比較痛瀉要方原方與加減方的不同療效或是治療組與對照組干預措施均有痛瀉要方為主加減的研究；7）治療組干預措施為痛瀉要方加減+西藥，而對照組干預措施為不同于治療組中的西藥；8）治療組干預措施為痛瀉要方加減+西藥，而對照組干預措施為其他中藥方劑。

1.3 檢索策略 計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普中文期刊（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed等數據庫。檢索時間為數據庫建庫至2021年3月31日。中文檢索詞為：“潰瘍性結腸炎”“炎癥性腸病”“炎性腸疾病”“痛瀉要方”“痛瀉藥方”“白術芍藥散”；英文檢索詞為“Ulcerative Colitis”“tongxie yaofang”。中文檢索式為：主題（“潰瘍性結腸炎”+“炎癥性腸病”+“炎性腸疾病”）*（“痛瀉要方”+“痛瀉藥方”+“白術芍藥散”）。英文檢索式為：“Ulcerative Colitis”AND“tongxie yaofang”。

1.4 提取和質量評價 由2名專業人員嚴格依照納入和排除標準，按照檢索策略獨立進行文獻篩選和資料提取，并進行方法學質量評價。提取信息包括：發表年份、第一作者、病例數等基本情況、療程、干預措施、結局指標等。根據Cochrane系統評價手冊針對RCT的偏倚風險評估工具對納入的研究進行方法學質量評價。評價標準包括隨機序列的產生、分配隱藏、是否對研究者和受試者實施盲法、研究結局結果評估盲法、結果數據的完整性、是否選擇性報告研究結果、有無其他偏倚7個方面。每項內容采用“低風險”“高風險”“不清楚”評價。

1.5 統計學分析 采用Cochrane協作網提供的Revman 5.4.1進行Meta分析。其中二分類變量以比值比（OR）和95%CI作為效應量分析；連續性變量采用加權均數差值（WMD）或者標準化均數差（SMD）和95%CI作為效應量分析。采用χ2檢驗和I2值判斷文獻的異質性。P＞0.10或I2＜50%時，表明各研究間同質性較好，采用固定效應模型分析；反之則采用隨機效應模型進行分析，并分析導致異質性的可能原因。檢驗結果在森林圖中列出。

2 結 果

2.1 檢索結果 共檢出1 719篇文獻，排除不符合文獻，最終納入31篇RCTs［9-39］，均為中文文獻。

2.2 研究基本特征 見表1。納入的31項研究中，總樣本量為2 456例，其中痛瀉要方組1 270例，對照組1 186例。12個研究［9-20］試驗組干預措施為痛瀉要方加減，其中10個研究對照組為西藥，2個研究對照組為其他中藥；19個研究［21-39］試驗組干預措施為痛瀉要方加減+西藥，對照組為西藥常規治療。

表1 納入文獻基本信息

2.3 偏倚風險評價 根據Cochrane手冊對納入的研究進行評價。結果：1）31個研究均描述為隨機分組。其中 8個研究為隨機數字表法［23，27，29-31，35-36，38］，評價為低風險；1個研究為抽簽法［17］，評價為低風險；3個研究描述按就診順序隨機［9，18-19］，評價為高風險，其余均未描述具體隨機方案，評價為不清楚。2）1個研究描述分配隱藏為密閉信封［38］，評價為低風險，其他研究均未描述分配隱藏，評價為不清楚。3）所有研究均未描述研究者和受試者是否盲法，評價為不清楚。4）所有研究均未描述結果評價是否盲法，評價為不清楚。5）所有研究均未發現數據缺失，評價為低風險。6）所有研究均未發現擇性報告，均評價為低風險。7）有無其他偏倚：均評價為不清楚。納入文獻偏倚風險評估見偏倚風險百分圖（圖1）和偏倚風險總結圖（圖2）。

圖1 偏倚風險百分圖

圖2 偏倚風險總結圖

2.4 臨床療效評價 所有研究均以臨床有效率為結局指標，經過異質性檢驗，各個研究間同質性較好，采用固定效應模型。總有效率為二分類變量資料，采用比值比（OR）及95%CI表達。結果詳見圖3。痛瀉要方組與對照組相比：總有效率在痛瀉要方和對照組分別為1 189/1 270（93.62%）、877/1 886（73.94%）。合并效應量 OR=5.32，95%CI為［4.09，6.92］，Z=12.44，P＜0.00001，差異有統計學意義，說明痛瀉要方治療UC總有效率高于對照組，臨床療效顯著。根據試驗組干預措施的不同，進行亞組分析。結果如下：單純痛瀉要方組與常規西藥組或其他中藥方劑組相比：合并效應量OR=6.19，95%CI為［4.18，9.17］，Z=9.09，P＜0.00001，差異有統計學意義，說明單純痛瀉要方治療UC臨床總有效率高于常規西藥組或其他中藥方劑組。單純痛瀉要方+西藥聯合組與單純西藥組相比：合并效應量OR=4.71，95%CI為［3.30，6.72］，Z=8.56，P＜0.00001，差異均有統計學意義，說明痛瀉要方+西藥聯合組有效率高于單純西藥組。

圖3 痛瀉要方組與對照組臨床有效率比較森林圖

2.5 發表偏倚評估 以總療效的Meta分析繪制“倒漏斗圖”，分析其發表偏倚風險，見圖4。結果等效線兩側散點分布欠對稱，可能存在隱藏的發表偏倚，一些陰性結果可能未發表。

圖4 痛瀉要方治療UC總有效率Meta分析的漏斗圖

2.6 安全性評價 31項研究中，有21項研究均未提及不良反應，10項研究描述了不良反應。結果顯示：痛瀉要方治療UC不良反應發生率明顯低于對照組，合并效應量OR=0.22，95%CI為［0.11，0.47］，Z=3.90，P＜0.0001，差異有統計學意義。根據試驗組干預措施的不同，進行亞組分析，結果如下：單純痛瀉要方組不良反應發生率低于常規西藥組或其他中藥方劑組，合并效應量 OR=0.02，95%CI為［0.00，0.44］，Z=2.51，P=0.01；痛瀉要方與西藥聯合組不良反應發生率低于單純西藥組，合并效應量 OR=0.31，Z=2.83，95%CI為［0.14，0.70］，P=0.005，差異均有統計學意義，見圖5。

圖5 痛瀉要方組與對照組不良反應發生率比較森林圖

3 討 論

UC因其病程漫長、遷延不愈和反復發作等特點，被世界衛生組織列為當代難治疾病之一，嚴重危害著人們的身體健康。目前研究發現中醫治療本病存在獨特優勢，而痛瀉要方作為治療本病的常用方劑之一，在臨床上具有重要位置。痛瀉要方又名白術芍藥散，由炒白術、炒白芍、炒陳皮和防風4味藥物組成，該方最早見于朱震亨《丹溪心法》“治痛瀉，炒白術三兩，炒白芍二兩，防風一兩，炒陳皮一兩半，久瀉加升麻六錢，右銼分八貼，水煎或丸服”。該方可抑木扶土、補脾柔肝、祛濕止瀉以調節脾胃升降功能，主要用于土虛木乘所致的腸鳴腹痛、大便泄瀉、瀉后痛減、脈弦而緩等肝郁脾虛之證候?，F代藥理研究證實，痛瀉要方可通過調節促炎與抗炎因子水平、抑制NF-κB介導的信號通路傳導、減少炎癥細胞浸潤、維持氧化系統平衡等多種途徑治療UC［40］。大量的臨床和實驗研究已經證實痛瀉要方治療UC療效確切，毒副作用小，且具有多靶點作用的特點，臨床應用潛力巨大。

本文通過系統全面地數據庫檢索，納入文獻31篇，總樣本量為2 456例，其中試驗組1 270例、對照組1 186例。痛瀉要方加減治療UC的Meta分析顯示：痛瀉要方治療潰瘍性結腸炎的臨床總有效率高于對照組，痛瀉要方組不良反應發生率低于對照組。在提及安全性的10篇研究中，痛瀉要方組共有3例出現惡心、1例出現頭痛，對癥處理后緩解，均未出現嚴重不良反應。認為痛瀉要方具有較好的安全性。分析認為痛瀉要方治療UC臨床有效率優于單純西藥組或其他中藥組，痛瀉要方與西藥聯合治療UC時可增強單純西藥的療效，且痛瀉要方組安全性更高。

本研究納入研究數量多，樣本量較大，統計效能較高，為痛瀉要方治療潰瘍性結腸炎提供了可靠的循證醫學證據支持，但也存在以下不足之處：1）雖然我們進行了全面的數據檢索，但符合納入標準的研究數量有限，以短期小樣本臨床研究居多，缺乏大樣本量的隨機對照試驗研究；2）納入的文獻均為中文文獻，未提供試驗設計方案，有選擇性報告的可能性；3）研究缺乏完善的隨訪流程；4）結局指標研究數量較少；5）原始研究質量不高，漏斗圖結果提示存在發表偏倚的可能性較多，可能影響結果的真實性。

因此，對本研究所得結論仍需保留審慎的態度，所得結論仍需更多隨機、雙盲、多中心、大樣本的臨床試驗結果對結果進行補充，臨床應用時需結合實際情況以及專家意見、共識指南等綜合考慮。