經外周靜脈穿刺中心靜脈置管患兒相關性血源感染的危險因素分析

許燕萍 商禎茹 Robert M.Dorazio 施麗萍

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院新生兒重癥監護中心/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，浙江杭州 310052）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheterization，PICC）是指利用導管穿刺外周靜脈，導管尖端的位置達近心臟的上腔靜脈或下腔靜脈，為患者輸液提供方便。在臨床治療中，PICC已成為新生兒特別是早產兒重要的生命通道［1-2］。PICC應用具有操作簡單、柔軟、易于觀察等特點，并且可以在體內停留很長時間而無需反復穿刺，便于重要血管活性藥物、靜脈營養液、抗生素的輸注［3］。因此，PICC廣泛應用于新生兒，特別是早產兒。然而，PICC也存在著一些并發癥的風險，包括胸腔積液、導管相關血源 感 染 （catheter-related bloodstream infection，CRBSI）和血栓形成性靜脈炎［4］。在新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU），CRBSI或中心靜脈伴隨血源感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）都是嚴重的并發癥，并且與新生兒發病率、病死率和住院費用的增加密切相關［5-6］。

據報道發展中國家NICU的CRBSI或CLABSI發生率高于發達國家，中國NICU中CLABSI的發生率為（5.20～7.35）/1 000導管日［7］；印度的一項大規模研究顯示NICU中CRBSI的發生率為36.2/1 000導管日［8］。韓國相關文獻報道新生兒CRBSI的發生率為（4.4～8.3）/1 000導管日，CLABSI的發生率為（0.23～1.89）/1 000導管日［9-10］；美國一家三級醫院NICU早產兒CRBSI的發生率為（0.6～2.1）/1 000導管日［11］；日本的19家NICU進行的一項前瞻性隊列研究，CRBSI發生率為（1.1～1.8）/1 000導管日［12］；歐洲發達國家NICU的CLABSI發生率為（1.8～8.4）/1 000導管日［13］。為使PICC更好地在新生兒中應用，正確運用干預措施預防我院NICU中的CRBSI或CLABSI并評估危險因素。因此，本研究旨在回顧性分析新生兒PICC的特點，識別新生兒PICC致CRBSI或CLABSI的危險因素，從而為臨床中PICC的管理提供可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018年6月1日至2020年5月1日在浙江大學醫學院附屬兒童醫院NICU住院的所有PICC置管患兒的臨床數據。PICC（Medcomp?REF VP1.9S50-C單腔導管）由新生兒專業PICC護士在床邊放置。導管數據包括置管時間、置管部位、拔除日期和是否有PICC抗生素鎖。新生兒臨床數據包括胎齡、出生體重、性別、出生方式、Apgar評分、手術、血/PICC培養結果、住院時間、診斷、抗生素使用持續時間。PICC萬古霉素鎖包括萬古霉素25μg、肝素鈉10 U、0.9%氯化鈉溶液1 mL，每12 h封管PICC。PICC氟康唑鎖包括氟康唑3 mg/kg，每周給藥3次封管。本研究經浙江大學醫學院附屬兒童醫院倫理機構審查委員會批準并免除知情同意（2020-IRB-036）。

1.2 定義

根據臨床實踐指南，CRBSI被定義為從至少1次外周靜脈血培養和導管尖端，或從兩種血培養樣品中分離出相同的微生物，其中1種是從導管收集的，另1種是從外周靜脈收集的［14］。CLABSI是疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的國家醫療安全網絡使用的一個術語。CLABSI是指患者在留置中心靜脈導管期間或拔除導管48 h內發生的、非社區獲得的，且與其他部位存在的醫院感染無關的原發性血源感染［15］。CDC將CLABSI定義為在外周靜脈獲得至少1次血培養陽性結果、臨床表現感染并與其他部位感染無關［16］。

1.3 統計學分析

使用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（范圍）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用例數或百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。將單因素分析篩選出的差異有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析（逐步向前引入法），分析PICC致CLABSI或CRBSI的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者特征和臨床結果

共收集了2018年6月1日至2020年5月1日期間在NICU住院治療的446名PICC置管患兒的數據（表1）。平均胎齡為（30.8±4.0）周；平均出生體重為（1 580±810）g；男246人（55.2%），女200人（44.8%）；早產386人（86.5%）。胎齡≤28周149人，28+1～32+6周172人，33～36+6周65人，≥37周60人。出生體重＜1 000 g患兒92人，出生體重1 000～1 499 g患兒194人，出生體重1 500～2 000 g患兒66人，出生體重＞2 000 g患兒90人，出生體重未記錄4人。腸外營養是PICC最常見的適應證，PICC的中位留置時間為18 d（范圍：2～129 d）。CLABSI和CRBSI的發生率分別為5.6/1 000導管日和1.46/1 000導管日。

按照有無CRBSI/CLABSI發生分為無CRBSI組（n=433）、CRBSI組（n=13）、無CLABSI組（n=396）、CLABSI組（n=50）。與無CRBSI組相比，CRBSI組出生體重低、胎齡小、抗生素使用時間長、PICC置管時間久、住院時間長（P＜0.05）。與無CLABSI組相比，CLABSI組男性比例高、出生體重低、胎齡小、頭頸部置管比例低、應用氟康唑鎖比例高、抗生素使用時間長、PICC置管時間久、住院時間長、早產兒視網膜病及腦室周圍-腦室內出血的發生率高（P＜0.05）。PICC致CLABSI的常見病原菌是表皮葡萄球菌（n=19）和肺炎克雷伯菌（n=11）；PICC致CRBSI的常見病原菌為肺炎克雷伯菌（n=6）。見表1～2。

表1 CRBSI/CLABSI組和無CRBSI/CLABSI組臨床指標比較

表2 PICC致CLABSI/CRBSI的病原學

2.2 PICC致CLABSI/CRBSI的危險因素分析

應用二分類logistic回歸模型進行多因素綜合分析，其分析結果如表3～4所示。PICC致CLABSI的危險因素分析中，抗生素使用時間、PICC置管部位、PICC置管時間3個因素差異有統計學意義（P＜0.05），其中PICC置管部位（上下肢置管）使CLABSI發生的風險增加（OR=1.658），抗生素使用時間及PICC置管時間增加使CLABSI發生的風險增加（分別OR=1.013、1.037）；PICC鎖不能減少PICC致CLABSI的風險（P＞0.05）。PICC致CRBSI的危險因素分析中，胎齡增加可降低發生CRBSI的風險（OR=0.789）。

表3 PICC致CLABSI的logistic回歸模型

本研究還發現，出生體重＜1 500 g的患兒隨著抗生素持續使用時間的延長，PICC致CLABSI增加更為明顯，頭頸部置管的感染率低于上/下肢置管，見圖1。

表4 PICC致CRBSI的logistic回歸模型

圖1 logistic回歸模型擬合的患兒PICC致CLABSI的概率估計 出生體重＜1 500 g的患兒隨著抗生素使用時間的延長，PICC致CLABSI風險增加更為明顯，頭頸部置管的感染率低于上/下肢置管。

3 討論

PICC是治療危重新生兒的重要手段，使用PICC有多種適應證，包括為靜脈通路困難的患兒提供血管通路、延長血管活性藥物的給藥時間及高滲透壓腸外營養［17-18］。在本研究結果中，值得注意的是，CLABSI以頭頸置管部位的感染率最低，包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈。以前的研究主張使用大隱靜脈和股靜脈作為PICC放置的最常見部位，其次是頸內靜脈，然后是鎖骨下靜脈、頸外靜脈，最后是面靜脈［19］。這些研究表明，導管放置中心靜脈部位不會影響NICU患者的CRBSI發生率［20］。一項Meta分析顯示，4 405名PICC置管患者，上下肢不同置管部位導管相關感染率兩者無顯著差異［21］。此研究與之前報道的結果不同，這可能是由于被比較的組間存在差異，或者外部延伸管暴露于相對污染的環境，例如下肢部位延伸管暴露于臨近尿布或結腸造瘺袋有關。

本研究還發現，CLABSI隨著PICC置管持續時間延長而顯著增加感染風險，但抗生素鎖并不能減少PICC致CLABSI的感染風險，并且單因素分析結果提示有氟康唑鎖的患兒PICC致CLABSI較高。這一結果不同于一項對新生兒進行的隨機對照研究的結果，與標準PICC相比，咪康唑和利福平浸漬的PICC沒有益處或危害的證據［22］。氟康唑用于預防早產兒侵襲性真菌感染，萬古霉素對革蘭陽性菌更有效，如皮膚定植細菌表皮葡萄球菌。在本研究中，很少有患兒有真菌感染，但氟康唑鎖PICC致CLABSI的風險反而增高。NICU的PICC致CLABSI的常見致病菌是表皮葡萄球菌，因此萬古霉素鎖可能無法有效降低表皮葡萄球菌感染的總體發生率。我們還發現，在使用抗生素期間PICC致CLABSI在出生體重1 500 g以下的患兒中隨著抗生素使用時間的延長而增加感染風險。越來越多的證據表明，在NICU中不當或過度使用抗生素會導致嚴重的不良后果。這些不良后果包括增加耐藥菌感染的機會、降低喂養耐受率和腸道微生物多樣性，以及更高的發病率［23-25］。

此外，本項研究也有一些局限性。首先，這是一項基于可用數據的回顧性研究，因此可能會受到未知混雜因素的影響。例如，缺乏對照組限制了我們全面評估潛在CLABSI和CRBSI風險因素的能力。其次，盡管有大樣本，但這是一項單機構研究，結果可能無法推廣。需要跨區域多中心進行更大規模的前瞻性研究來闡明這些可能的危險因素與PICC致CLABSI和CRBSI之間的關系。總之，CLABSI和CRBSI在NICU中仍然是值得我們關注的問題。本研究揭示了CLABSI的危險因素：首先，置管頭頸部的PICC致CLABSI低于置管下肢或上肢部位的感染率；其次，PICC致CLABSI隨著PICC置管持續時間延長而顯著增加感染風險，但抗生素鎖不能減少PICC致CLABSI的感染風險，并且氟康唑鎖PICC致CLABSI反而較高；最后，在出生體重1 500 g以下的早產兒中，隨著抗生素使用時間的延長PICC致CLABSI的感染風險增加。胎齡增加可降低發生CRBSI的風險。這些結果為NICU醫療質量改進計劃提供了基礎，其中將包括限制抗生素使用及高危兒管理的分層策略。