新生兒腦電生理監測分級管理專家共識

中華醫學會兒科學分會新生兒學組中國當代兒科雜志編輯委員會

國家衛生健康委員會新生兒疾病重點實驗室

雖然危重新生兒救治成功率增加，但腦損傷的發生率并未相應降低［1］。低溫治療逐漸成為缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）患兒的標準治療方法，如何在生后6 h內早期篩查出適合低溫治療的患兒面臨諸多挑戰［2］。所有年齡段中，新生兒期癲癇發作的發生率最高。癲癇發作可能提示患兒存在嚴重的神經系統疾病，且癲癇發作本身及相關的治療藥物可能導致腦損傷［3-4］。腦電監測在新生兒腦損傷診斷、嚴重程度評估、預后評價和驚厥管理中的價值日益受到重視。近20年腦電監測在新生兒領域的應用快速發展，國內大多數醫院也開展了不同程度和方式的腦電監測。

新生兒常用腦電監測方法主要有視頻腦電圖（video electroencephalogram，vEEG）和振幅整合腦電 圖 （amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG）。全球范圍內很多新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）可 以 開 展vEEG監測，但由于設備、操作和專業解讀人員不足，只有少數單位能夠進行24 h連續監測［5］。因此aEEG由于通道數較少、操作方便、界面直觀、連續記錄、可同時顯示原始腦電圖和不需要專業人員解讀等優點越來越受到重視，在新生兒領域應用逐漸增多［6-7］。如果采用aEEG進行腦電監測，應至少進行雙通道監測，并結合原始腦電圖判讀，否則容易漏診或誤判，特別是新生兒癲癇發作的診斷。新生兒癲癇發作治療應參考vEEG和/或aEEG的原始腦電圖結果來處理。盡管aEEG識別新生兒癲癇發作的敏感性和特異性不如vEEG，但仍可早期評估新生兒腦病的嚴重程度和預后，早期識別反復性癲癇發作和持續狀態，可作為新生兒癲癇發作的篩查工具［4］。

美國臨床神經生理學協會（American Clinical Neurophysiology Society，ACNS）于2011年發布了首個新生兒連續腦電監測指南［5］，隨后發布了相關標準化腦電圖術語和分類［8-9］。該指南［5］提出vEEG是新生兒連續腦電監測的金標準，同時指出該指南只是一個理想化的而非強制性的標準。隨后其他國家也發布了針對成人和兒童ICU腦電監測指南和專家共識［10-13］。上述指南和專家共識為新生兒腦電監測提供了重要參考建議，但關于不同級別的新生兒病房、不同新生兒疾病如何選擇vEEG和aEEG，如何進行分層管理，都沒有提出明確的建議。

中華醫學會兒科學分會新生兒學組認為基于vEEG和aEEG特點，結合當地醫療資源和疾病特征，vEEG和aEEG可以互補應用，可制定適用于不同級別的新生兒病房腦電監測方案。為此，新生兒學組牽頭組成共識制定小組，對相關領域的文獻進行復習，提出基于我國不同級別新生兒病房常見臨床情況下使用vEEG和aEEG的共識。

1 腦電監測設備的選擇

一項基于網絡的國際調查顯示，只有51%的新生兒病房同時使用vEEG和aEEG，其中vEEG主要由神經生理學家解釋（72%）［14］。美國和英國進行的問卷調查顯示，41%～55%的新生兒醫學中心可以進行aEEG監測［13，15］。2018年我們開展的基于網絡問卷的調查顯示，64%（160/251）NICU可進行腦電圖監測。兒童醫院比例（97%）明顯高于婦幼醫院（72%）和綜合醫院（52%），同樣，三級醫院的腦電圖使用率高于二級和一級醫院（69%vs29%）。在提供腦電圖的醫院中，aEEG的使用率（60%）顯著高于vEEG（14%）和aEEG聯合vEEG（26%）［16］。新生兒腦電圖監測最低技術標準、操作和報告解讀請參閱本期《新生兒腦電圖操作和報告書寫最低技術標準專家共識》［17］。

推薦意見1：獨立設置的新生兒病房應配置腦電監測設備。

金標準：新生兒神經重癥監護單元和NICU腦電監測應優先配置可同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備。

備選方案：其他新生兒病房至少應配置aEEG監測設備，優先選擇帶有同步視頻監測的設備。

2 新生兒腦病腦電監測

新生兒腦病是一種異質性綜合征，表現為意識水平異常（如易激惹、嗜睡和昏迷）、癲癇發作、肌張力和反射異常、呼吸暫停及喂養困難，是足月兒或晚期早產兒常見的腦功能障礙［18］。

腦電監測廣泛應用于新生兒腦病診斷和嚴重程度評估，與臨床和影像學評估相關性較好［6，19-20］。新生兒腦病從急性期至恢復期的過程中，腦電背景異常持續數天至數周，逐漸演變為非特異性異常。持續腦電圖背景電活動評估可動態追蹤急性腦病特征及其演變，是評估遠期神經發育結局較好的工具之一［5］。腦電圖上睡眠覺醒周期也是評估預后較好的指標，生后36 h出現睡眠覺醒周期提示預后良好，而常規腦電圖監測很難記錄到完整的睡眠覺醒周期，因此，需要延長監測時間（3～4 h）或連續監測才能更可靠地評估腦電圖背景電活動和/或睡眠覺醒周期［5，11，13］。最佳記錄時機取決于腦病的臨床演變情況。腦病急性期腦電圖變化更顯著，更具有特征性，對遠期預后的評估價值更大，建議一旦有腦病癥狀應即刻進行監測，根據臨床和初次腦電圖監測結果進行隨訪［5，19-20］。

多數新生兒腦病評估文獻集中于HIE研究，其他包括遺傳代謝性腦病、嚴重顱腦創傷、顱內出血、圍生期腦卒中、中樞神經系統感染等［21-24］。由于HIE患兒涉及到低溫治療，本共識將HIE單獨列出。

推薦意見2：所有確診或疑診腦病的新生兒應盡快進行腦電監測。

金標準：所有確診或疑診腦病的新生兒應采用可同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備進行連續監測，直到腦病癥狀消失或腦電圖正常。腦病癥狀和/或腦電圖持續異常者最少監測72 h。

備選方案1：所有確診或疑診腦病的新生兒應采用可同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備持續監測至少一個完整的睡眠覺醒周期。

備選方案2：所有確診或疑診腦病的新生兒應進行連續aEEG監測。aEEG解讀存在疑問且可能影響臨床決策時應進行vEEG監測。

3 新生兒HIE腦電監測

腦電監測在評估HIE患兒嚴重程度和遠期預后方面具有很高的敏感性和特異性［6，25-26］。常溫治療時期嚴重異常的腦電圖模式持續36 h以上提示不良神經發育結局的風險顯著增高；低溫治療時期嚴重異常腦電圖模式持續60 h以上或睡眠覺醒周期72 h不出現，不良神經發育結局的風險顯著增加［6，27-28］。

低溫治療作為HIE常規治療手段，最佳治療時間窗為生后6 h，腦電監測可用于生后6 h內HIE嚴重程度的評估，用于篩查適合低溫治療的HIE患兒，同時指導低溫治療期間的管理［2，29-30］。6項全球低溫治療HIE的多中心研究中有3項研究將早期aEEG監測結果作為入選低溫治療的標準之一［2，29-30］。生后6 h腦電圖模式正常具有很高的陰性預測值。

推薦意見3：可采用腦電監測篩選適合低溫治療的HIE患兒。

金標準：采用同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備連續監測至少30 min。

備選方案：采用aEEG監測設備監測至少30 min。

推薦意見4：HIE患兒低溫治療期間應進行腦電監測。

金標準：低溫治療和復溫期間采用可同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備進行連續監測。

備選方案1：低溫治療和復溫期間采用aEEG監測設備連續監測。aEEG結果解讀存在疑問，特別是影響臨床決策時，應盡快進行vEEG監測。

備選方案2：不能進行連續監測時應采用vEEG或aEEG每天進行間斷監測，每次監測不少于3 h或1個完整的睡眠覺醒周期，并至少需要監測4 d或至腦電圖變為正常/輕度異常。

推薦意見5：低溫治療結束后或出院前應進行1次腦電監測，至少監測1個完整的睡眠覺醒周期或3 h以上。優先采用可同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備。

4 疑似癲癇發作新生兒的腦電監測

癲癇發作是新生兒腦病或腦損傷高危兒常見癥狀，也是新生兒急診之一。其臨床表現細微或無臨床表現，特別是危重新生兒或抗癲癇發作藥物治療后［4］。NICU醫護人員僅能正確識別50%的臨床發作，微小發作的正確識別只有32%。醫護人員對新生兒癲癇發作識別的一致性僅為21%，其他醫護人員識別的一致性更低［4，31-32］。僅靠臨床觀察可能會漏診或過度診斷新生兒癲癇發作。連續vEEG是新生兒癲癇發作診斷的金標準，可以準確監測發作次數、持續時間、發作起源和傳播途徑［5］，但操作復雜、價格較貴、需要專業技術人員進行操作和腦電生理專家進行專業解讀，并不是所有新生兒病房能進行24 h進行監測。不能進行vEEG持續監測時，aEEG可以作為替代監測方法。帶有原始腦電圖的aEEG與vEEG比較，不同研究之間的敏感性中位數為76%（范圍：71%～85%），特異性為85%（范圍：39%～96%）［33-35］。aEEG在不同研究間的敏感性和特異性存在很大差異，不能推薦aEEG代替vEEG作為新生兒癲癇發作診斷和治療的主要手段。aEEG監測時，低振幅、持續時間短的癲癇樣放電或遠離aEEG電極監測通道的癲癇發作可能被漏診。另外，由于通道較少，不能評估新生兒癲癇發作的空間演變［6，11，35］。aEEG解讀存在疑問時，應進行vEEG監測。使用至少雙通道對左右半球分別監測時，aEEG的靈敏度會更高，中央和頂葉通道（C3～C4、P3～P4）比額葉通道更易監測到新生兒癲癇發作［7，13］。如果vEEG監測條件有限，可先給予vEEG監測60～90 min，識別出特定的致癇區，有助于確定aEEG監測的電極放置的通道［5，11］。有關新生兒癲癇發作和診斷可參考國際抗癲癇聯盟新生兒癲癇發作分類特別工作組專家建議解讀（2021年）［4］。

不同的NICU開始記錄腦電圖的時間、監測時間及獲得腦電圖專家報告的時間存在差異，即使可以進行連續vEEG監測的中心，也很難及時識別新生兒癲癇發作［36-38］。目前已有帶新生兒癲癇發作自動診斷系統的監測設備上市，但其臨床應用價值有待于更深入的研究［39-41］，本共識不能形成推薦意見。

vEEG和aEEG均可提供關于電-臨床發作的特定類型、背景活動及局灶性異常的信息，在確定病因、指導診斷和治療方面，vEEG優于aEEG［36］。對于沒有典型的神經影像學線索，但有特征性腦電圖改變的新生兒癲癇發作，可根據vEEG特征提供針對性的治療如遺傳性疾病、維生素B6缺乏或離子通道病（如KCNQ2和SCN2A基因變異）［21，42］。

腦電監測是新生兒癲癇發作預后的重要預測指標：vEEG或aEEG背景活動嚴重異常與新生兒不良神經發育結局和患癲癇的風險增加有關［36-38］。疑似癲癇發作事件見表1。

表1 疑似癲癇發作的臨床事件和癲癇發作的高危兒

推薦意見6：疑似癲癇發作的新生兒應進行腦電監測。

金標準：采用可同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備進行連續監測。

備選方案：vEEG監測90 min（可根據情況監測更長時間），然后aEEG持續監測。如aEEG結果解讀存在疑問或影響臨床決策時，應盡快進行vEEG監測。如不能立即進行vEEG監測，應立即開始aEEG監測，并盡快完成標準vEEG監測。

推薦意見7：疑似癲癇發作的患兒應進行持續腦電監測。

金標準：vEEG/aEEG應持續監測到捕獲多個典型臨床事件為止。如果監測到癲癇發作，推薦持續監測，直到患兒至少24 h無發作，或在神經科醫師會診下停止監測。

備選方案：如果能捕捉到1個典型臨床事件但缺乏相應的腦電改變，可終止監測。如果臨床發作性事件可自行緩解，可終止監測。

推薦意見8：應在腦電監測下開展抗癲癇發作藥物治療。

金標準：自上次發作后，優先采用可同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備連續監測至少24 h。

備選方案1：自上次發作后，采用aEEG監測設備連續監測24 h。如結果解讀存在疑問或影響臨床決策時，應盡快進行vEEG監測。

備選方案2：自上次發作后，采用vEEG或aEEG至少監測到癲癇發作明顯減少，隨后在調整抗癲癇發作藥物劑量時進行監測。

5 癲癇發作高危兒腦電監測

新生兒腦損傷因素除缺氧缺血外，早產、嚴重感染、高膽紅素血癥、低血糖、遺傳代謝性疾病、腦卒中和腦發育異常等也可導致腦損傷［6，18］，見表1。

癲癇發作是腦損傷高危兒常見的臨床表現，且多數僅為電發作，需要vEEG監測確診［43-45］。不同疾病癲癇發作的發生率和發生時間存在差異，如新生兒卒中（癲癇發作的風險為90%）、腦膜炎（風險為85%）、接受體外膜肺氧合的新生兒（風險為10%～30%），早產兒腦室內出血（風險為45%～60%）［11］。此外，應用神經肌肉阻斷劑不能精確進行神經系統檢查的高危新生兒，也需要vEEG監測明確是否有癲癇發作［5］。

對于癲癇發作高危兒，有關腦電監測開始和監測持續的時間文獻較少，目前已經發表的指南建議理想狀態下至少監測24 h，醫生可根據患兒疾病類型、病情變化、基線腦電圖、腦電圖特征等評估癲癇發作的風險，調整或減少監測時間。研究提示腦電監測開始1 h內的背景電活動可預測癲癇發作的風險［46］。由于相關的研究文獻較少，需要進一步的研究來證實這一點，共識小組成員基于臨床經驗和已經發表的其他指南進行了更多的討論，認為癲癇發作高危兒腦電監測的臨床價值仍需要更多設計良好的更大樣本量的研究進一步證實。

推薦意見9：癲癇發作高危兒應進行腦電生理監測。

金標準：優先選用可同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備至少監測24 h。

備選方案1：aEEG連續監測24 h。結果解讀異常時，盡快進行vEEG監測。

備選方案2：如不能進行vEEG或aEEG連續監測，每天至少監測1次，每次監測時間不少于2 h，監測天數應基于患兒年齡、疾病特征進行評估。

6 無緊急監測指征患兒的腦電監測

新生兒期出現的腦損傷可能是由于胎兒腦發育異常或胎兒早期獲得性腦損傷。這些腦損傷患兒出生時的腦電圖特征取決于特定腦損傷的嚴重程度、發生時間和進展［43，47］。許多急性期的典型異常（如腦電活動抑制）趨于消失。慢性期的腦電圖異常通常表現為發育不成熟［48］。腦部局灶性病變，腦電圖上可表現為緩慢進展的局灶性或突發性異常，以及背景活動不對稱。部分早產兒，特別是伴有嚴重肺部疾病或新生兒壞死性小腸結腸炎的患兒，因大腦發育遲滯導致慢性腦病，表現為解剖和功能上的不成熟［49-51］。例如，如果矯正胎齡為36周的嬰兒，其腦電圖顯示出32周胎齡的典型特征，提示該患兒存在腦成熟度延遲。

上述腦損傷患兒腦電生理改變輕微且為非特異性，不需要立即進行腦電監測。aEEG不是評估這些患兒背景電活動、識別正常和異常病灶活動的確診方法，但可以作為腦成熟度評估的初篩方法。因此，這些腦損傷患兒需要進行vEEG監測，評估睡眠發育、“δ刷”的數量和分布、靜態睡眠的基本波形和諸如額區一過性尖波等非特異性腦波的出現，可以通過多通道監測評估腦電活動的對稱性和一致性，發現腦電成熟障礙［5，11］。評估發育障礙至少需要記錄1個完整的睡眠覺醒周期。如有足夠的時間持續監測清醒和睡眠期的變化，也可早期進行預后評估。如果在腦電圖評估中觀察到癲癇發作，則應采用針對癲癇發作提出的腦電監測方案［5，11］。未來，腦電圖自動分析和定量分析技術的應用可以增強檢測和量化這些變化的能力，用于診斷和預后評估［5，11］。

推薦意見10：無緊急腦電監測指征的患兒在病情穩定的情況下應進行腦電監測。

金標準：推薦采用可同時顯示aEEG圖形的vEEG監測設備至少監測90 min或者1個完整睡眠覺醒周期，有條件可進行長程監測。

備選方案：不能進行vEEG監測時，應給予aEEG連續監測至少1個完整睡眠覺醒周期或3 h以上，如果aEEG結果解讀異常，應進行vEEG監測。

7 視頻監測設備的使用

新生兒腦電監測系統最好能夠同時采集視頻錄像［5，11］。可記錄陣發性運動事件，并有助于排除偽跡干擾，如護理干預、手動通氣、肺理療、氣管插管、高頻或機械通氣偽差、體外膜肺氧泵、拍打或搖動、吮吸奶嘴或氣管內導管吸引等。此外，心電、囟門脈動、周圍環境或電器干擾也可導致偽差。視頻錄像分析對于可疑癲癇發作的離線分析至關重要，可用于描述癲癇發作的臨床表現，確定發作類型。某些特定的發作類型可能對應特殊病因，如離子通道疾病，盡管相關研究較少。監測過程中使用的視頻支持裝置應進行調整，確保視頻錄像過程中能夠清晰看到患兒。即使有同步視頻錄像，視頻監測期間也要有專人在場，記錄主要的電-臨床發作事件、床邊日志記錄、及時在腦電圖上標注。如果同步視頻記錄效果不好，需要床邊監測人員去判斷處理。

推薦意見11：新生兒腦電監測應同步進行視頻監測。

金標準：新生兒腦電監測期間應全程進行同步視頻監測。

備選方案：由于長期監測可能存在存儲空間限制的問題，可在初始監測的90 min內進行同步視頻監測，隨后可關閉視頻，發生重大事件時再次打開視頻。

8 新生兒腦電監測網絡建設和遠程會診

根據已經發表的流行病研究推測，近1%的新生兒可能發生腦損傷或為腦損傷高危兒。理論上所有級別的新生兒病房均應進行持續腦電監測。但由于腦電監測設備價格較貴，需要專業技術人員操作和解讀，屬于勞動密集性工作，并不是所有新生兒病房都能夠提供24 h連續vEEG監測和解讀，因此區域醫療中心應該發揮多學科和人員設備充足的優勢，組建腦電監測網絡，開展遠程會診服務［52-54］。區域醫療中心最好能夠組建新生兒神經重癥監護團隊管理更復雜的腦損傷患兒［19，55］。目前國內外已經開展新生兒神經重癥監護室（neonatal neurological intensive care unit，NNICU）相關的培訓，制定了相關的專家共識，已經發表的文獻盡管較少，結果提示NNICU建設可使更多的HIE患兒受益低溫治療，改善HIE遠期結局，發現更多的癲癇發作患兒，減少了癲癇發作負荷和抗癲癇發作藥物使用的累積劑量，減少了癲癇發作患兒出院用藥。基于有限證據和腦損傷患兒的管理的目標，推薦下列組織措施［55-57］。

推薦意見12：組建遠程腦電監測網絡，可在機構內和不同機構之間實現遠程會診。

推薦意見13：組建區域性vEEG監測多中心網絡，不同中心的腦電監測和解讀專業人員可采用輪班制，進行24 h的vEEG解讀。

金標準：設置NNICU團隊的區域新生兒醫療中心，能夠24 h開展vEEG監測和解讀。

備選方案：無床旁腦電生理監測設備的新生兒病房應與院級腦電監測部門合作，至少可在正常工作時間內進行vEEG監測和結果解讀。

推薦意見14：對所有新生兒病房工作人員進行aEEG和vEEG的定期培訓。也可進行在線視頻教學培訓。

與沒有任何神經生理監測的臨床管理相比，使用aEEG/vEEG監測改善了新生兒護理和預后，但臨床工作中沒有任何一項技術具有100%的準確性。面對復雜的情況，需要進行長時間aEEG/vEEG監測或定期隨訪才能明確疑似癲癇發作的電-臨床之間的關系，特別是給予抗癲癇發作藥物或HIE低溫治療可能會改變腦電生理的典型特征。該共識在閱讀既往發表的文獻基礎上結合國內情況，根據vEEG和aEEG優缺點，考慮到各種監測方法之間的效價比，以及設備、專業人員的可及性，力求為不同的臨床情況提供最優和最合理的臨床監測方案。盡管如此，本共識不作為強制性的監測標準，而是給出了分層管理的推薦，同時對腦電監測網絡建設及不同醫院之間和醫院內合作提出建議，以促進區域醫療中心協調和資源的優化配置。

執筆人：程國強（復旦大學附屬兒科醫院新生兒科）；周文浩（復旦大學附屬兒科醫院新生兒科）；周淵峰（復旦大學附屬兒科醫院神經科）；楊于嘉（中國當代兒科雜志編輯委員會）；史源（重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科）；莊德義（廈門市兒童醫院新生兒科）；杜立中（浙江大學醫學院附屬兒童醫院新生兒科）；母得志（四川大學華西第二醫院新生兒科）；馮星（蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科）；富建華（中國醫科大學盛京醫院新生兒科）。

參與本專家共識討論和修改的專家名單（排名不分先后）：北京大學第三醫院（童笑梅）；重慶醫科大學附屬兒童醫院（史源）；復旦大學附屬兒科醫院（程國強、胡黎園、王瑾、王來栓、周文浩、周淵峰）；福建省婦幼保健院（楊長儀）；福建醫科大學附屬福州兒童醫院（章麗燕）；甘肅省婦幼保健院（易彬）；廣東省婦幼保健院（楊杰）；廣西醫科大學第二附屬醫院（陳玉君）；廣州市婦女兒童醫療中心（周偉）；貴陽市婦幼保健院（劉玲）；哈爾濱市兒童醫院（董力杰）；河北省兒童醫院（馬莉）；華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（李文斌）；華中科技大學同濟醫學院附屬湖北婦幼保健院（祝華平）；解放軍總醫院第七醫學中心兒科醫學部（尹曉娟）；昆明醫科大學第一附屬醫院（梁琨）；南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院（楊傳忠）；南京醫科大學附屬兒童醫院（周曉光）；內蒙古醫科大學附屬醫院（梅花）；寧夏醫科大學總醫院（李懷玉）；吉林大學第一醫院（嚴超英、武輝）；江西省兒童醫院（陳麗萍）；青島大學附屬醫院（姜紅）；青海省婦女兒童醫院（劉充德）；山東大學齊魯兒童醫院（李曉鶯）；山西省兒童醫院/山西省婦幼保健院（秦桂秀）；上海交通大學附屬新華醫院（張擁軍）；上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心（孫建華）；上海市兒童醫院（裘剛）；首都兒科研究所附屬兒童醫院（李莉）；首都醫科大學附屬北京兒童醫院（黑明燕）；四川大學華西第二醫院（母得志、王華）；蘇州大學附屬兒童醫院（丁欣、馮星）；天津市中心婦產科醫院（鄭軍）；溫州醫科大學附屬第二醫院（林振浪、陳尚勤）；西安交通大學第一附屬醫院（劉俐）；西北婦女兒童醫院（李占魁）；西南醫科大學附屬醫院（董文斌）；廈門市兒童醫院（莊德義）；新疆維吾爾自治區兒童醫院（李龍）；浙江大學醫學院附屬兒童醫院（杜立中、馬曉路）；鄭州大學第三附屬醫院（徐發林）；鄭州大學第一附屬醫院（程秀永）；鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院（康文清）；中國科技大學附屬第一醫院/安徽省立醫院（周曉麗）；中國醫科大學盛京醫院（富建華）；中國醫學科學院北京協和醫院（王丹華）；中國當代兒科雜志編輯委員會（楊于嘉）；中南大學湘雅醫院（王銘杰）；遵義醫科大學附屬醫院（曹云濤）

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。