張晉峰治療高泌乳血癥經驗總結

康巖芳

(山西省中醫院,山西 太原030012)

張晉峰,主任醫師,山西省名中醫,第五、六批全國老中醫專家學術經驗繼承指導老師,國家臨床中醫重點專科學術帶頭人,從事中西醫結合婦科臨床、科研、教學工作37年,診治疾病突出中醫特色,結合現代醫學技術,辨證精準,療效顯著。筆者有幸師從張晉峰主任,現將其治療高泌乳素血癥經驗介紹如下。

1 肝氣郁結、瘀血阻滯為主要病機

高泌乳素血癥(hyperprolactinemia,HP)是多種原因導致的血清泌乳素(prolactin,PRL)濃度異常增高而產生的一種疾病,主要表現為月經稀發、月經量少、閉經、溢乳、不孕、頭痛、視覺障礙、性功能低下等。

本病屬中醫“閉經”“不孕”“溢乳”“月經不調”范疇。張晉峰主任認為高泌乳素血癥的中醫病機為肝氣郁結、瘀血內阻。《胎產心法》云：“肝經上沖,乳脹而溢。”《王旭高醫案精華》曰：“乳房屬胃,乳汁為血之所化,無子而乳房膨脹,亦下乳汁,此非血之有余,乃不循其道遂以下歸沖脈而為月水,反隨肝氣上入乳房變為乳汁。”肝屬木,為陰中之陽,通于春氣,其經脈為足厥陰肝經,與足少陽膽經相互絡屬,互為表里。肝主疏泄,具有藏血之功,經血賴肝血充盈以下注沖任,賴肝氣疏泄以順勢而潮。肝氣條達,疏泄功能正常,才能血海蓄溢有時,月經規律來潮。若肝氣郁結,疏泄功能失常,則沖任氣機失調,一方面氣機上逆而致沖任氣血隨肝氣上逆,壅滯于上,而致溢乳、乳脹;另一方面肝氣郁結,疏泄不利致瘀血內生,離經之血積于胞宮、胞脈,致使沖任氣血不能正常下達胞宮,則月經后期、量少,甚或閉經、不孕。可見,肝氣郁結、瘀血阻滯為導致本病的主要病機。

2 疏肝理氣、活血化瘀為基本治法

高泌乳素血癥患者常以月經后期、稀發、閉經、不孕、溢乳等癥狀就診,尚可伴心情不悅,煩躁易怒,脅肋脹痛,痛經,經色黯夾雜血塊等不適,舌黯紅,邊尖可見瘀點,苔薄白,脈弦或澀。針對以上病機,張晉峰主任謹守病機,遵循“方從法出,法隨證立”的原則,以疏肝理氣、活血化瘀為基本治法。方選逍遙散合免懷湯加減。處方：醋柴胡6g,當歸10g,白芍10g,赤芍10g,薄荷6g(后下),紅花6g,丹參10g,川牛膝10g,茯苓10g,白術10g,生山楂10g,生麥芽10g,炙甘草6g。方中以柴胡、當歸、生麥芽疏肝理氣、活血化瘀、調經回乳,為君藥;赤芍、白芍、丹參、紅花為臣藥,柔肝活血化瘀,配合君藥恢復肝之疏泄條達,活血調經;川牛膝助君藥增強活血化瘀之功,引血下行,薄荷助柴胡疏肝理氣,白術、茯苓健脾胃,防肝氣橫逆犯脾之弊,共為佐藥;炙甘草調和諸藥為使藥。熱象明顯者可加牡丹皮、梔子以清肝泄熱;伴乳房脹痛有塊者加莪術、夏枯草、浙貝母軟堅散結,活血化瘀;伴失眠、多夢者加柏子仁、酸棗仁寧心安神;若數月未行經加益母草、澤蘭活血通經。研究表明,逍遙散加減方通過多巴胺受體環磷酸腺苷/蛋白激酶A信號轉導通路調節泌乳素水平[1]。生麥芽可降低由利培酮所致雌性大鼠的高泌乳素血癥[2]。

3 心理疏導、治養結合為重要途徑

高泌乳素血癥以肝氣郁結、血瘀阻滯為基本病機,此類患者常因溢乳、月經失調、不孕出現緊張、惱怒、煩躁、憂慮、內疚、抑郁等不良情緒,能導致氣機郁結,血行不暢,沖任不調加重病情,形成惡性循環。張晉峰主任診治此類患者,常輔以心理疏導,注重調治結合,鼓勵訴說憂慮煩惱,積極進行心理疏導和醫學宣教,幫助患者認識病情,鼓勵患者多與家人溝通,增強戰勝疾病的信心并主動配合治療。治養結合可達到身心同治的目的,提高臨床療效。

4 驗案舉隅

患者,女,25歲,未婚,2017年11月21日初診。主訴：月經稀發2年,停經2個多月。患者13歲初潮,既往月經規律,2年前無明顯誘因出現月經稀發,周期35～40d,經期3～7d,經量適中,伴經前雙側乳房脹痛,無痛經、腰困等不適。末次月經：2017年9月15日。平素易煩躁,入睡困難,納可,眠可,小便調。體格檢查：雙側乳腺擠壓可見無色透亮液體流出。彩超提示：子宮 及雙側附件未見明顯異常回聲,子宮內膜8mm。血清激素提示：PRL58.11ng/mL,其他檢查均正常。垂體MRI檢查未見明顯異常。舌質黯,苔薄白,脈弦。西醫診斷：高泌乳素血癥。中醫診斷：月經后期;辨證：肝氣郁結,瘀血阻滯。治法：疏肝理氣,活血化瘀,調經回乳。處方：醋柴胡6g,當歸10g,白芍10g,赤芍10g,薄荷6g(后下),紅花6g,丹參10g,川牛膝10g,茯苓10g,白術10g,生山楂10g,生麥芽10g,酸棗仁10g,干益母草10g,澤蘭10g,炙甘草6g。10劑,免煎劑,水沖服,日1劑,早晚分服。

2017年12月10日二診。述上方服藥期間睡眠明顯改善,服藥3d月經來潮,量不多,色暗紅,仍伴乳房脹痛,但程度減輕,5d干凈,舌質黯,苔薄黃,脈弦數。上方去干益母草、澤蘭加牡丹皮10g,再服15劑。

2018年2月1日三診。述服上方后月經于2018年1月10日來潮,量、色、質均正常,5d干凈,無經前乳房脹痛,雙乳擠壓后無乳汁外溢,舌質黯,苔薄白,脈弦。上方去牡丹皮,繼續鞏固15劑。1個月后隨訪月經可自行來潮,當地復查PRL13.49ng/mL。

按語：患者初次就診時停經2個多月,伴失眠,血清PRL升高,婦科彩超、垂體MRI均未見異常,結合舌脈,辨證屬肝氣郁結、瘀血阻滯,予疏肝理氣、活血化瘀、調經回乳,佐干益母草、澤蘭以活血化瘀通經,酸棗仁以寧心安神助眠。二診月經來潮后,經期仍乳脹,但程度減輕,去干益母草、澤蘭,舌脈提示出現熱象,加牡丹皮10g以清熱。三診時月經已可自行來潮,無經期乳脹,熱象消失,去牡丹皮以鞏固療效。隨訪復查血清PRL已正常。

5 結語

張晉峰主任治療高泌乳素血癥,強調謹守病機,以疏肝理氣、活血化瘀為法,重視心理疏導、治養結合,可明顯改善患者臨床癥狀,恢復月經規律,降低血泌乳素水平,用藥精專,療效顯著。