超聲引導椎旁阻滯在機器人輔助腎切除手術中的應用

殷國江 李月 阮劍輝 李坤 甘國勝 黎筆熙 宋曉陽

中國人民解放軍中部戰區總醫院麻醉科（武漢430070）

近年來隨著科技的進步和醫學的發展，達芬奇機器人手術以其獨特的優勢受到越來越多臨床醫生與患者的認可，在泌尿外科手術中應用逐漸增多，其中腎切除手術是常見的機器人輔助外科手術之一［1-3］。椎旁阻滯可阻滯同側軀體感覺、運動及交感神經，與硬膜外效果相當，具有良好的軀體及內臟鎮痛效果，顯著提高患者圍術期體驗，加速患者康復［4-6］。目前椎旁阻滯在腹部手術中的應用較少，因此本研究擬探討胸、腰段椎旁阻滯對達芬奇機器人輔助腹腔鏡腎切除手術患者圍術期鎮痛效果及術后早期恢復質量的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經本院倫理委員會批準，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。選擇我院2018年10月至2021年10月擇期全麻下行達芬奇機器人輔助腹腔鏡腎切除手術患者80 例，年齡31～76 歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40 例，觀察組于超聲引導下行T10/T11 和T12/L1 椎旁阻滯后全麻下完成手術，對照組于單純全麻下完成手術，兩組患者術后均使用靜脈鎮痛泵鎮痛。排除標準：患者拒絕，不能配合者，有精神疾病或慢性疼痛病史者，局麻藥過敏、穿刺部位感染及凝血功能異常者。最終80 例患者均納入本研究，觀察組男性23 例，女性17 例，年齡（57.05 ± 10.74）歲，BMI（24.05 ± 2.93）kg/m2，手術時間（165.77 ± 30.83）min；對照組男性24 例，女性16 例，年齡（57.30 ± 12.89）歲，BMI（24.28 ±2.88）kg/m2，手術時間（165.15 ± 30.39）min，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉管理兩組患者入室后常規在上肢建立靜脈通路，持續監測ECG、BP 及SpO2，并于局麻下進行橈動脈穿刺置管監測動脈血壓。觀察組患者取側臥位，術側朝上，選擇便攜式超聲（邁瑞M9）低頻凸陣探頭，常規消毒鋪巾，通過“第12 肋出現法”定位T10 及T12 椎體節段［7］，即將超聲探頭平行肋骨放置于腰段脊柱旁，自尾端向頭端移動，最先出現的肋骨為第12 肋，于此處旋轉探頭至矢狀面，可見12 肋橫斷面圖像，沿12 肋向脊柱側移動探頭就可定位T12 橫突，向頭側移動探頭即可定位T10 橫突。定位目標節段后，將超聲探頭平行肋骨放置T12/L1 椎旁間隙，找到最佳圖像（圖1），可清晰顯示棘突、椎板、橫突間韌帶及椎旁間隙，采用平面內技術，穿刺針穿破橫突間韌帶后給予0.5%羅哌卡因10 mL 完成腰段椎旁阻滯。繼續向頭側移動探頭至T10/T11 椎旁間隙，調整探頭至最佳圖像（圖2），可見棘突、椎板、胸膜、肋橫突上韌帶及椎旁間隙，采用平面內技術，穿刺針穿破肋橫突上韌帶后給予0.5%羅哌卡因20 mL 完成胸段椎旁阻滯，阻滯完成后每5 min 測試T10 及T12 感覺阻滯起效后行全麻，如30 min 后感覺阻滯仍未起效，即為阻滯失敗，剔除出本研究。

圖1 T12/L1 椎旁阻滯超聲圖像Fig.1 Ultrasound image of the T12/L1 paravertebral block

圖2 T10/T11 椎旁阻滯超聲圖像Fig.2 Ultrasound image of the T10/T11 paravertebral block

兩組患者全麻誘導藥物均選擇咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.3 mg/kg 靜脈注射，麻醉維持以丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）持續泵注，間斷推注順苯磺阿曲庫銨0.1 mg/kg。術中維持麻醉深度BIS 40～60，維持血壓、心率于基礎值的±20%以內，必要時用麻黃素或阿托品處理。

1.3 術后鎮痛兩組患者術后均采取靜脈鎮痛，設置相同鎮痛配方及參數，鎮痛泵使用至術后第2 天。配方設置為：酒石酸布托啡諾6 mg+酮咯酸氨丁三醇210 mg+托烷司瓊8 mg，參數設置為：背景劑量3 mL/h，單次劑量2 mL/次，極限劑量15 mL/h，鎖定時間10 min。兩組患者均維持靜息VAS 評分≤3 分，當靜息VAS 評分> 3 分時，給予鎮痛泵單次劑量，如連續2 個單次劑量疼痛無緩解或緩解不明顯，給予靜脈注射地佐辛5 mg 補救鎮痛。

1.4 觀察指標記錄麻醉誘導前10 min（T0）、麻醉誘導后10 min（T1）、手術開始時（T2）、開腹取標本時（T3）、手術結束時（T4）和出室時（T5）的MAP和HR；記錄術中瑞芬太尼用量，呼之睜眼、呼吸恢復、拔管及出室時間，麻醉蘇醒期Ricker 鎮靜?躁動評分（SAS）及VAS 評分；記錄術后6、12、24 及48 h 靜息和咳嗽時的VAS 評分；記錄患者術前1 d、術后1 d 及術后2 d 時的術后恢復質量量表（QoR?40）評分；記錄術后鎮痛泵有效按壓、補救鎮痛及相關不良反應的發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征的比較與對照組比較，觀察組MAP 及HR 更加平穩（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者MAP 及HR 比較Tab.1 Comparison of MAP and HR between the two groups ±s

表1 兩組患者MAP 及HR 比較Tab.1 Comparison of MAP and HR between the two groups ±s

指標MAP（mmHg）HR（次/min）分組觀察組對照組F 時間/P 時間F 時間*組間/P 時間*組間F 組間/P 組間觀察組對照組F 時間/P 時間F 時間*組間/P 時間*組間F 組間/P 組間T0 98.17±8.07 97.87±7.99 63.57/<0.01 30.00/<0.01 42.73/<0.01 71.80±7.13 70.60±7.03 56.10/<0.01 13.01/<0.01 8.94/<0.01 T1 88.75±7.88 89.92±6.72 67.85±6.71 66.80±6.90 T2 85.80±6.93 98.92±5.19 63.95±6.00 71.37±7.48 T3 83.85±6.83 98.82±4.73 59.90±5.96 67.12±7.41 T4 84.57±6.22 98.12±6.40 66.75±5.11 70.17±7.47 T5 89.95±8.03 98.42±7.11 70.60±4.86 74.82±6.69

2.2 兩組患者術中瑞芬太尼用量及麻醉蘇醒質量比較與對照組比較，觀察組術中瑞芬太尼用量更少，麻醉蘇醒期SAS 評分及VAS 評分更低，患者呼之睜眼、呼吸恢復、拔管及出室時間更短（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術中瑞芬太尼用量及麻醉蘇醒質量比較Tab.2 Comparison of intraoperative remifentanyil dosage and awakening quality of anesthesia between the two groups ±s

表2 兩組患者術中瑞芬太尼用量及麻醉蘇醒質量比較Tab.2 Comparison of intraoperative remifentanyil dosage and awakening quality of anesthesia between the two groups ±s

分組觀察組對照組t/P 值瑞芬太尼用量（mg）1.07±0.30 3.32±0.90-15.40/<0.01 SAS 評分（分）3.97±0.27 4.22±0.56-2.47/0.01 VAS 評分（分）0.35±0.65 2.15±0.88-10.24/<0.01呼之睜眼時間（min）10.80±5.97 24.12±13.51-5.63/<0.01呼吸恢復時間（min）11.87±5.76 27.22±17.33-5.24/<0.01拔管時間（min）16.80±7.85 35.02±21.96-4.87/<0.01出室時間（min）41.57±11.81 61.55±29.19-3.96/<0.01

2.3 兩組患者術后各時間點靜息及咳嗽時VAS 評分比較與對照組比較，觀察組術后6、12 及24 h靜息及咳嗽時VAS 評分明顯更低（P<0.05），而術后48 h 兩組患者靜息及咳嗽時VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術后靜息及咳嗽時VAS 評分比較Tab.3 Comparison of the resting and coughing VAS scores after postoperative between the two groups ±s，分

表3 兩組患者術后靜息及咳嗽時VAS 評分比較Tab.3 Comparison of the resting and coughing VAS scores after postoperative between the two groups ±s，分

VAS評分靜息咳嗽分組觀察組對照組t/P值觀察組對照組t/P值術后6 h 1.07±1.00 2.52±0.63-7.60/<0.01 1.80±1.36 3.22±0.90-5.43/<0.01術后12 h 1.45±1.04 2.65±0.90-5.40/<0.01 2.05±1.73 3.27±1.02-3.80/<0.01術后24 h 1.87±0.55 2.82±0.73-6.42/<0.01 2.47±0.49 2.95±1.16-2.34/0.02術后48 h 1.17±0.62 1.30±0.67-0.84/0.40 1.72±0.54 1.75±0.82-0.15/0.87

2.4 兩組患者不同時間點QoR?40 量表評分比較兩組患者術前1 d 時的QoR?40 量表各項目評分及總分差異無統計學意義（P> 0.05），與對照組比較，觀察組術后1 d 時的QoR?40 量表各項目評分及總分均更高（P< 0.05），術后2 d 時的QoR?40量表中身體舒適度、情緒狀態、行為獨立及總分均更高（P< 0.05），而社交類及疼痛類評分差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者各時間點QoR?40 量表評分比較Tab.4 Comparison of the QoR?40 scale scores at each time point between the two groups ±s，分

表4 兩組患者各時間點QoR?40 量表評分比較Tab.4 Comparison of the QoR?40 scale scores at each time point between the two groups ±s，分

項目身體舒適度情緒狀態行為獨立社交類疼痛總分分組觀察組對照組t/P 值觀察組對照組t/P 值觀察組對照組t/P 值觀察組對照組t/P 值觀察組對照組t/P 值觀察組對照組t/P 值術前1 d 57.70±1.45 57.62±1.59 0.21/0.82 43.70±1.10 43.62±1.11 0.30/0.76 24.67±0.56 24.57±0.62 0.73/0.46 34.52±0.67 34.42±0.70 0.64/0.52 34.67±0.56 34.57±0.62 0.73/0.46 195.27±2.94 194.82±2.79 0.69/0.49術后1 d 55.95±1.59 52.72±3.09 5.77/<0.01 43.12±1.34 40.92±2.90 4.29/<0.01 14.95±2.07 12.22±2.59 5.12/<0.01 34.25±0.94 32.87±1.66 4.49/<0.01 33.80±1.14 31.72±2.43 4.81/<0.01 182.07±3.25 170.47±6.95 9.43/<0.01術后2 d 57.02±1.23 56.12±1.30 3.12/<0.01 43.30±1.02 42.52±1.54 2.60/0.01 21.25±2.25 18.77±1.98 5.14/<0.01 34.30±0.81 34.07±0.93 1.13/0.25 34.25±0.73 33.92±0.95 1.68/0.09 190.12±3.34 185.42±2.86 6.67/<0.01

2.5 兩組患者術后鎮痛泵有效按壓、補救鎮痛及不良反應比較與對照組比較，觀察組術后鎮痛泵有效按壓發生率更低（P< 0.05），而補救鎮痛及不良反應（頭暈、惡心、嘔吐）發生率略低，但差異無統計學意義（P> 0.05），見表5。兩組患者均無其他相關不良反應及并發癥發生。

表5 兩組患者有效按壓、補救鎮痛及不良反應比較Tab.5 Comparison of effective compressions，remediate analgesia，and adverse reactions between the two groups 例（%）

3 討論

目前外科手術更趨于微創化，達芬奇機器人手術的發展為精準外科提供了全新、高效、精準的操作平臺與技術，機器人輔助腹腔鏡腎切除手術的多功能性和靈活性克服了傳統腹腔鏡手術的局限性，具有微創、時間短、恢復快、并發癥少等優點［8-9］。機器人輔助腹腔鏡腎切除手術切口位于單側腹部，而椎旁阻滯與單側硬膜外效果相當，具有良好的軀體及內臟鎮痛效果，有效降低應激反應及疼痛，且目前在腹部手術應用較少，因此本研究探討椎旁阻滯是否提高機器人輔助腹腔鏡腎切除手術患者的圍術期鎮痛效果及術后早期恢復質量。

既往研究表明［10-11］，單側胸段椎旁阻滯可明顯降低腹腔鏡腎切除手術術后疼痛，并可減少阿片類藥物用量，增加肺活量。但機器人輔助腎切除手術Trocar 位置相距更遠，切口更低，而腹壁主要由T6～T12 神經支配，腎臟主要由T10～L1 內臟感覺神經傳導，完善的鎮痛常需多點阻滯，且胸段椎旁是否向腰段擴散尚存爭議［12-14］，因此本研究選擇T10/T11 和T12/L1 兩點椎旁阻滯。結果顯示，觀察組患者血流動力學更平穩，瑞芬太尼用量更少，蘇醒期VAS 評分和術后6、12、24 h 靜息及咳嗽時VAS 評分更低，且鎮痛泵有效按壓比例更低，說明胸、腰段椎旁阻滯具有較好的圍術期鎮痛效果。且本研究中，觀察組患者呼之睜眼、呼吸恢復、拔管及出室時間更短，蘇醒期SAS 評分更低，其原因可能為椎旁阻滯有效控制患者疼痛，減少鎮痛藥物用量，降低了蘇醒期躁動的發生率，有效提高了患者蘇醒期恢復質量［15-17］。

QoR?40 量表簡便且容易獲得，具有良好的有效性、真實性和反應性，常用來評估術后恢復質量，可分別評估身體舒適度、情緒狀態、行為獨立、社交及疼痛狀態，分數越高說明術后恢復質量越好［18-19］。本研究中，觀察組術后1 d 時的QoR?40 各項評分及總分和術后2 d 時的身體舒適度、情緒狀態、行為獨立及總分均更高，說明胸、腰段椎旁阻滯更利于機器人輔助腹腔鏡腎切除手術患者術后恢復。本研究中，觀察組術后頭暈、惡心、嘔吐發生率有所減少，可能與術后鎮痛泵有效按壓率更低，減少了靜脈鎮痛藥物用量有關，但并無統計學差異，而在超聲輔助下行胸、腰段椎旁阻滯并未出現操作相關不良反應及并發癥。

綜上所述，超聲引導下胸、腰段椎旁阻滯用于達芬奇機器人輔助腹腔鏡腎切除手術具有較好的圍術期鎮痛效果，血流動力學更加平穩，鎮痛藥物用量更少，麻醉蘇醒質量更高，術后早期恢復質量更好。