左側骶髂關節結核繼發急性血行播散性肺結核1例

李天予，王雅巖

(延邊大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，吉林 延吉 133000)

骨結核是常見的肺外結核，可出現多個關節，多為負重關節，脊柱結核較為常見，其他好發關節為髂、膝、腕、踝等關節，結核也可發生于骶髂關節，但臨床上較為少見。本文介紹1例由骶髂關節結核引發的急性血行播散性肺結核，分析其診斷經過、臨床特點、影像學表現、治療方法，來提高臨床醫生對此病的認知，避免誤診誤治。

1 病歷摘要

患者，男，78歲，間斷性低熱4個月，突發高熱，體溫最高39.8℃，伴胸悶、全身乏力、聲音嘶啞、肌肉酸痛，尤以左側骶髂關節部呈間斷性疼痛，食欲不振。無明顯寒戰、無頭暈、頭疼，無咳嗽，咯痰，無咯血及痰中帶血，無盜汗。自行服用布洛芬等藥物，仍間斷發熱。于門診查血常規示中性粒細胞百分比73.70%，淋巴細胞百分比16.30%，血細胞沉降率75.0 mm/h，超敏C-反應蛋白>5 mg/L，C-反應蛋白82.0 mg/L，血清淀粉樣蛋白A>300 mg/L，白細胞介素-6水平109.1 pg/ml。腎功能、感染九項、腫瘤標志物、出凝血時間正常。胸部CT+全腹部CT示雙肺彌漫性結節影。左側骶髂關節間隙模糊，伴有關節面下骨質破壞。PET/CT (全身):①雙肺彌漫性粟粒結節，雙肺下葉胸膜下小結節，伴代謝增高；②左側骶髂關節周圍骨質破壞，代謝明顯增高。患者為求進一步診治于2020年6月27日收入院。既往高血壓病史8年，慢性阻塞性肺疾病病史6年，腦梗死病史6年。查體:體溫39.5℃，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音。入院行T細胞免疫分析示CD4+420個/μl、CD8+308個/μl、CD3+780個/μl。考慮肺炎(待查肺結核)，遂給予異煙肼抗結核。醫治5天后復查胸部CT較前未見明顯變化；復查血常規示中性粒細胞百分比83.60%，淋巴細胞百分比9.20%；結核抗體(-);降鈣素原0.47ng/ml。抗核抗體譜(18項)、抗組織細胞抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體譜未見異常。此后詳細追問患者病史，左骶髂關節疼痛已有6個月余，考慮感染或腫瘤的可能，行骶髂關節MRI示左側骶髂關節炎性病變，伴積液，雙側髂肌、閉孔內肌下積液。在此期間停用異煙肼，給予莫西沙星加利奈唑胺抗感染治療。2020年7月7日痰標本的分枝桿菌菌種鑒定核酸檢測檢出結核分枝桿菌復合群。遂繼續給予異煙肼治療。在給予莫西沙星治療11 d聯合異煙肼抗結核4 d后，復查T細胞免疫分析CD4+368個/μl、CD8+308個/μl、CD3+724個/μl。由于患者免疫力低，此后停用莫西沙星及異煙肼，改為口服異煙肼+利福平+乙胺丁醇。2020年7月15日復查血常規示中性粒細胞百分比58.20%，淋巴細胞百分比24.80%，降鈣素原0.14 ng/ml。T細胞免疫分析CD4+448個/μl、CD8+384個/μl、CD3+900個/μl。胸部CT示雙肺粟粒性結節減少，密度變淡，雙下葉斑片狀影明顯吸收。通過結合病史以及胸部CT、PET/CT (全身)、痰標本的分枝桿菌菌種鑒定核酸檢測、左骶髂關節MRI檢查，同時抗結核治療有效情況下，確診左側骶髂關節結核繼發急性血行播散性肺結核，給予抗結核治療，癥狀明顯好轉出院。胸部CT+全腹部CT見圖1，左側骶髂關節MRI見圖2，胸部CT見圖3。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

圖1 胸部CT+全腹部CT 圖2 左側骶髂關節MRI 圖3 胸部CT

2 討論

骨與關節結核占結核病的1%～3%，其中累及骶髂關節的發病率為5%～8%，單純的骶髂關節結核更為罕見[1]。骶髂關節結核早期的臨床表現常為下腰痛或臀部疼痛，無特異性，與腰椎間盤突出癥、骶髂關節炎等骨關節疾病難以鑒別，臨床上容易誤診誤治。骶髂關節結核X線多表現為關節間隙變寬、關節邊緣硬化和關節周圍骨質減少[1]。由于骶髂關節解剖結構復雜及盆腔內容物遮擋與干擾，導致X線片影像多重疊，閱片難度加大，多加拍斜位X線[2]。因此MRI和CT尤為重要。CT可清楚地顯示關節面與骨質破壞的位置、程度及范圍，是否有死骨及冷膿腫形成[3]。MRI可顯示骨質破壞的同時，對骨髓水腫及膿腫形成以及病變周圍的軟組織受損有較好的分辨率，有助于診斷早期的骶髂關節感染性病變[4]。陳晶等人提出一旦懷疑骶髂關節結核，均應行X線監視下的病灶穿刺活檢并送病理檢查，待病理明確后，及時行手術治療[5]。本例患者初期有發熱伴肌肉酸痛，尤以左下腰臀部為主，早期胸部CT 未見異常，腰部疼痛早期，僅拍攝腰椎平片，誤診為腰肌勞損，漏診左側骶髂關節病變，后期因患者有腦梗死病史，院外自行注射腦血管擴張藥物，導致微血管通透性增加，加之，患者高齡，合并多種內科基礎疾病(高血壓、慢性阻塞性肺疾病)，免疫力低下(骶髂關節結核病灶)結核菌通過血性播散至肺部引發患者高熱及胸部CT特征性表現。粟粒性結核分為肺結核和肺外結核。胸片上的粟粒斑是支持粟粒性肺結核診斷的典型標志，除了粟粒結核，其他導致粟粒陰影的原因包括組織胞漿菌病、芽孢菌病、球孢子菌病、諾卡菌病、結節病、肺癌伴淋巴管炎癌病、轉移性癌、化膿性感染從遠處擴散、肺含鐵血黃素沉著病和過敏性肺炎[6]。粟粒性肺結核是一種結核桿菌通過淋巴血行播散至肺部所引起急性重型肺結核，死亡率極高，有關文獻報道粟粒性結核在結核中的發病率為0.15%～10%。其中死亡率在13%～25%，而需要機械通氣治療的患者高達65%。即使在發達國家，粟粒性結核的及時診斷仍然具有挑戰，而延誤診斷導致治療的滯后性，對患者的預后產生巨大影響[7]。現如今，由于人類免疫缺陷病毒感染率的增加以及免疫抑制劑的廣泛應用，粟粒性肺結核的發病率與日俱增,以亞急性或慢性為主，很少能急性出現。非特異性的臨床癥狀(發熱、全身無力、體重減輕、乏力、咳嗽)，血常規檢查多無特異性，可出現全血細胞減少、貧血、白細胞減少、以淋巴細胞增多為主的白細胞增多、血小板減少或血小板增多。粟粒性結核中最常見的血液學異常是慢性貧血。急性期反應物以紅細胞沉降率(ESR)和C-反應蛋白(CRP)的形式升高多見。類白血病反應可能誤認為白血病[6]，Han Y指出血液中性粒細胞-淋巴細胞比率(NLR)是結核患者死亡率和急性呼吸窘迫綜合征發生的最強有力的預測因子。NLR提示中性粒細胞相對升高和淋巴細胞減少，是一種容易獲得且成本較低的炎性反應標志物。在預測粟粒性結核病1年死亡率時，NLR比其他炎性指標如WBC、CRP和ESR更有意義。NLR升高與不良預后風險增加相關，如結核患者住院和1年死亡率以及發展為ARDS的風險增加。如果粟粒性結核患者NLR大于5，則需要及時調查和積極治療[8]。胸部影像學并非都能顯示典型的粟粒改變，使得及時診斷粟粒性肺結核是臨床上一大難題。隱匿性粟粒性結核的非典型臨床表現和部分患者伴發急性呼吸窘迫綜合征往往造成診斷延誤。典型的胸片表現可能要到疾病晚期才明顯顯現，高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)顯示隨機分布的粟粒結節，相對敏感。超聲、CT和磁共振成像(MRI)有助于識別粟粒性結核病灶在肺外器官受累程度[9]。正電子發射斷層掃描(CT)已成為一種評估疑似結核的檢查方式[6]。由于疾病的治愈過程，往往先從受累器官代謝變為正常再一步達到受累器官的形態正常。因此PET/CT的應用很可能在評估抗結核治療反應方面發揮重要作用[10]。從痰液、體液或活檢標本中分離結核分枝桿菌，應用分子方法如PCR，組織活檢標本的組織病理學檢查對確診尤為重要[11]。粟粒性肺結核的診斷，目前還沒有統一的指南。建議以下診斷標準:①與結核診斷相一致的臨床表現，如發熱伴夜間體溫升高、體重減輕、厭食、心動過速和抗結核治療后夜間盜汗超過6周;②胸部X線片上的典型粟粒型;③胸片或HRCT均可顯示雙側彌漫網狀結節樣病變，背景為粟粒影;④結核病的微生物學、細胞病理學、組織病理學或分子證據[6]。中國老齡化嚴重，加之有基礎疾病，免疫力低下，出現發熱以及抗生素治療不佳時，需及時意識到是否為結核菌感染。T細胞免疫分析在肺結核患者的診斷及病情發展和預后具有重要意義。高瑜等[12]人的研究表明耐多藥肺結核患者的CD4是反應機體免疫力較為敏感的指標，促進T淋巴細胞、B淋巴細胞的增殖分化、放大細胞免疫反應，從而抑制結核桿菌的生長，在肺結核免疫機制中占據重要地位其表達量降低提示肺結核病情惡化的可能。本例患者的治療過程中通過定期檢測CD4+來指導臨床用藥與判斷病情進展。隨著社會生活水平的提高，成年人發生急性粟粒性肺結核的概率逐漸下降，但對于老年人，具有基礎疾病者，發熱且抗生素治療不佳者，仍要提高警惕，避免漏診。急性粟粒性肺結核起病急，病情兇險，臨床癥狀早期不典型，應加強全身PET/CT的篩查排除骨與關節結核以及腦脊液和脊髓的檢查，排除腦結核與脊髓結核的可能。一經確診，盡早抗結核治療。有文獻[13]指出根據世界衛生組織的規定，6個月的標準治療方案包括2個月的強化期異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治療，4個月的延續期異煙肼和利福平治療，一般建議骨骼結核的最低治療時間為9個月。輔助皮質類固醇治療的作用尚不清楚[10]。