抑郁癥小患者增多

苑蘇文

在首都醫科大學附屬北京安定醫院兒科主任何凡的門診，半天就有40多名病人前來就診，其中三分之二都與抑郁焦慮有關。在她所在的醫院兒科住院部，有抑郁和焦慮障礙的孩子占了超過一半的床位，他們基本是重度患者，大多數有自傷自殺傾向，住院治療是為確保安全。

尚未定型的青少年，心理問題比成人更難以琢磨。大多數情況下，抑郁和焦慮交織著，根據不同的因素，又可能共患其他問題。當孩子從學校掉隊，甚至想放棄生命時，越來越多家長意識到孩子可能是生病了，而不是“矯情”。當孩子被確診后，總希望醫生解答“為什么”。面對這些急切的詢問，何凡很難給出簡單又確定的答案。她承認，在青少年的諸多心理問題中，抑郁和焦慮受社會文化環境因素影響更大，但并不能簡單歸因于某個因素。“抑郁癥是時代病，我們的家庭、學校和社會組成的生態系統出了問題”。

何凡說，過去，因抑郁焦慮而來求診的孩子沒有那么多。就在5年前，他們醫院兒科病房住的也還主要是患有精神分裂、智力發展障礙等問題“更嚴重”的孩子。由于缺乏歷史流調數據對比，無法確定少年兒童的抑郁焦慮患病率是否在升高，但可以確定的是，越來越多的家長帶著孩子來看抑郁。

與成人相比，兒童和青少年的精神障礙在行為上體現得更加“非典型”，也更難被發現和診斷。北京大學第六醫院兒童精神科醫生林紅介紹，根據美國精神病學會制定的《精神疾病的診斷和統計手冊》，在兒童和青少年中診斷重性抑郁障礙（MDD），需要至少兩周持續的情緒變化，具體表現為悲傷或易怒，缺乏興趣或快感缺失，這些癥狀需要給患者帶來功能上明確的改變。“其中兒童和青少年可能比成年人表現出更多的焦慮和憤怒，更少的植物性神經癥狀，以及更少的絕望言語”。

林紅指出，在上述手冊中，還提到了持續性抑郁障礙，包括慢性重度抑郁障礙和惡劣心境（DD）。這是一種慢性疾病，在一天中的大部分時間里，患者以抑郁和/或易怒情緒為特征，并伴隨著食欲不佳、睡眠問題、精力不足、自尊低下、注意力不集中和無望感等癥狀，持續至少一年。

當孩子剛出現抑郁和焦慮時，由于沒有影響學習等主要社會功能，容易被家長忽略。而當孩子已經無法正常上學，說明病情影響了認知水平，社會功能受損，這時再來就診，已經為時較晚。

北京安定醫院兒童精神障礙團隊領銜專家、教授鄭毅說，對成人來說的怪異現象，如自語自笑，對正處于生長發育期的學前兒童可能就是正常的，因此診斷兒童精神疾病更加困難。以抑郁癥為例，鄭毅說，成人患抑郁癥候的典型表現為“三低”，分別是情緒低落、思維遲緩和活動減少，伴隨著食欲下降和睡眠障礙，而對兒童來說，可能就只是表現為“煩”。

“兒童就是以煩、以行為異常為主，少有唉聲嘆氣和流淚的表現。”鄭毅指出，兒童患抑郁癥后很少會哭泣或表達消極想法，反而時常表現出易激惹、發脾氣、離家出走、學習成績下降和拒絕上學。但麻煩的是，“兒童死的念頭很突然，沖動間就出問題了”。

兒童在12歲左右會進入青春期，直至18歲成年。這期間抑郁也以更高頻率出現。在2021年10月公布的“中國兒童青少年精神障礙流行病學調查”顯示，在73992名來自全國各地的青少年中，12～16歲所患精神疾病的概率，顯著高于6～11歲。其中，焦慮癥的患病率在8至11歲間較高，年齡超過12歲后，注意力缺陷、破壞性障礙和抽動障礙的患病率會顯著下降，但抑郁癥和藥物使用障礙的患病率隨著年齡的增長而增加。

2006年的一項國際分析研究表明，13歲以下兒童抑郁障礙的患病率為2.8%，13～18歲青少年為5.6%。其中，重性抑郁障礙在兒童中的患病率約為2%，在青少年中的患病率為4%～8%。總體來看，13歲以上青少年抑郁障礙患病率為13歲以下兒童的兩倍。

孩子的突然長大，總是令家長措手不及，也會對可能的病情存在誤解。在何凡的診室里，一個黑瘦的中年男子獨自坐火車趕到北京，傾訴最令他苦惱的孩子“網癮”。幾天前，因為被沒收了手機，上初三的兒子沖動地打人，把自己鎖在房間，摔完東西后吃了一整瓶藥自殺。

在這位憔悴父親的意識里，孩子可能病了，但仍有“胡鬧”的成分。他特意向何凡提起，孩子被送去洗胃后，血液里的藥物濃度并不高，他認為孩子沒有吃完整瓶的藥，不是真的想自殺。他還問何凡，有沒有藥能治孩子的“網癮”。何凡告訴他，沉迷網絡只是現象，孩子其實是情緒出了問題，喜歡玩手機是因為覺得和人交流沒意思，孩子已經有生命危險了，建議孩子休學住院。

這位父親不斷問：“孩子為什么會這樣？‘心結’在哪里？”何凡提高了聲音回答：“問題就是孩子抑郁了，你要意識到這是個病，原因很復雜。”她強調說，“骨折也要治療，不會努力一下就長好的。”

許多青少年患者身上抑郁與焦慮共存。何凡說，焦慮體現為對上學和成績的擔憂，抑郁則是心情低落。“焦慮抑郁就像兩個孿生姐妹，長得很像，又成對出現。一個人抑郁的時候，必然會有焦慮的情緒，而焦慮得不到緩解，必定會越來越抑郁。”

家長對孩子身上的負面情緒往往發現較晚。何凡說，當孩子剛出現抑郁和焦慮時，由于沒有影響學習等主要社會功能，容易被家長忽略。“只是認為孩子變得不聽話”，而當孩子已經無法正常上學，說明病情影響了認知水平，社會功能受損，這時再來就診，已經為時較晚。“對青少年來說，當惡劣心境持續一年，就有可能發展為病變，在社會功能受影響之前，孩子可能有長達半年或幾年的時間，處于焦慮抑郁或者惡劣心境的狀態”。

一個女中學生低著頭，把腰弓進椅子里。她掀起袖子，新新舊舊的劃痕像蛛網一樣爬滿手腕，站在一旁的家長臉上也寫滿了愁苦。

何凡每周有3個半天門診，這樣的女孩她每次都要見到幾個。她們因無法控制抑郁或焦慮的情緒而自傷，這是自殺的高危因素。兒童在12歲左右將邁入青春期。這是邁向成人社會的第一步，學業壓力陡升，人際關系開始復雜，外表也逐漸成熟，心理問題更加突出。研究表明，青春期的孩子罹患抑郁障礙的比例翻倍，女孩患病比男孩多一倍。

有研究顯示，不論在成人還是青少年中，女性患抑郁癥占多數，患病男女比例均在1∶2左右。造成性別差異的原因可能在于女性的認知脆弱性，特別是女性更傾向于通過沉思和消極推理方式對負面事件做出反應。而在一般問題上，女性似乎比男性具有更消極的認知取向，當面臨問題或不良結果時，女孩對自己負面推斷更多。這或許與在傳統文化對女孩的刻板印象下，父母不同的養育方式有關。

兒童在12歲左右將邁入青春期。這是邁向成人社會的第一步，學業壓力陡升，人際關系開始復雜，外表也逐漸成熟，心理問題更加突出。

美國于1999—2016年開展的一項研究指出，女孩嘗試自殺的次數更多，但死于自殺的男孩卻更多，原因在于，男孩通常會選擇不可挽回的自殺方法。有分析指出，女性更在意別人對自身的評價。尤其在社交媒體時代，互聯網充斥了碎片化的評價性話語，女性更容易深陷其中，并受到負面影響。

青春期孩子的抑郁癥患病率為何顯著上升？2009年的一份國際研究表明，可能原因包括對社會地位的重視程度增加，成年人的監督與支持減少，與父母的沖突增加，睡眠不足，以及藥物使用等冒險行為的增加。而2011年的一項研究顯示，在青春期孩子的大腦中，前額葉皮質尚未成熟是一個原因。

腦部的前額葉皮質負責決策和自控，在處理復雜決定的過程中起到重要作用，尤其對涉及權衡短期目標及其長期影響的決定尤為關鍵。林紅指出，世界衛生組織曾提到，青少年不同于其他人群，是人生發展的一個關鍵階段，青少年時期的健康將影響整個生命周期。“青少年追求回報的大腦部分的發育，早于負責規劃和情感控制的部分。青少年的大腦還具有出色的變化和適應能力，這意味著他們的實驗探索和冒險行為，更多與大腦本身的發育有關，而不是病理性的”。

林紅說，這也意味著，青春期孩子難以對未來有長遠規劃，“干了就得你說我好，想要就得馬上能得到。”她說，青少年很多行為顯得不切實際，同時他們也容易因情緒波動，沖動行事，做出風險行為，如果遇到刺激，可能沖動之下釀成負面后果，這個時候，家長和老師的鼓勵就變得很重要。“青春期的孩子看起來像大人，家長認為長大了，不需要保護了，他們自己也認為自己長大了，但實際上并沒有真的長大”。

鄭毅指出，青春期問題一直受科學界關注，普遍的觀點是，青春期會成為心理問題的放大鏡。“如果孩子原本就有焦慮或對立違抗的問題，到了自我意識更強的青春期，這些問題會更突出、會進一步發展”。

根據多年的臨床經驗，鄭毅認為，如果孩子的生理成熟、心理成熟和能力相匹配，就能順利度過青春期，如果不匹配，就可能出問題。他指出，在如今這個物質富足、信息發達的年代，家長給孩子提供優渥的物質環境，卻容易忽視他們的心理發展。“有的小孩獨立上幼兒園都難，還有的到了十幾歲，長得人高馬大了，還必須和媽媽一起睡，等到這樣的孩子在青春期時，沒有足夠獨立的能力，就可能心理會出問題”。

內心的壓力有時會外化為身體的傷痕。在何凡的某個半天出診中，青春期女孩都有抑郁和焦慮，其中有4個女孩的手腕布滿劃痕，其中最小的10歲。一項涵蓋美國66家醫院的調查顯示，從2010年開始，女生的自殘率逐年上升，而2015年自殘女生的數量是2009年的3倍。

在臨床診斷中，這種行為被稱為“非自殺性自傷”，自傷帶來的沖擊性感受能夠釋放壓力。在安定醫院兒科住院部，對有強烈自傷意愿的孩子，護士會在他們手腕處綁上猴皮筋，用皮筋彈皮膚的痛感代替割腕。

何凡接診的一名10歲女孩在意媽媽對弟弟的偏心，學校的環境也讓她不自在。何凡告訴家長，孩子病得重，一定要取得老師的理解與支持。服藥一陣后，小女孩開朗了些，但仍在找機會傷害自己。“小孩子有時候不一定真想死，但可能會沖動地做出誰都沒有辦法承受的一個結果。”何凡提醒。

從腦影像學上來看，抑郁障礙患者的大腦沒什么特別之處。不過一些研究顯示，在抑郁障礙患者的大腦里，負責傳輸信號的神經遞質發生了細微的異常，這些異常不只體現在神經遞質濃度，也體現在相關神經通路和結構上。目前，一些抗抑郁藥的藥理學作用，在于恢復這些系統的正常調節。

“整個社會都處于一種育兒焦慮中，家長都害怕自己的孩子落下。”北京回龍觀醫院下屬的北京心理危機研究與干預中心副主任梁紅說，在她接診過程中，許多時候都要幫忙調整家長的心態。“比如家長都想讓孩子乖，不要違背大人的意愿，但都忽略了要放低姿態，去溝通和引導孩子。”

但梁紅也認為，沒必要把過多的責任推到家長身上。某種程度上，家長也是這種社會文化的受害者。當孩子生病，很多家長會變得非常自責。“從來沒人教家長應該怎么做，所以都是在摸索，社會也應該給家長一些信息資源，讓他們去學習，去學會照顧好自己的情緒”。

林紅專注于心理治療中的家庭治療。在家庭治療過程中，她很多時候需要處理家長心中的內疚，“他們會覺得是自己不夠好，才讓孩子生病的。”每當這時，她都會解釋心理疾病的原因復雜，既包括遺傳因素，也包括心理和社會因素。

林紅說，有時經過評估，會發現家長焦慮嚴重，或者難以控制情緒，不清楚如何去養育孩子。林紅解釋說，在抑郁癥的治療中，藥物可以改善情緒，而家庭治療最重要的是教會家長理解孩子的成長規律，如何支持孩子，經營家庭關系。

何凡時常感到，來訪的孩子雖然每天都和父母生活在一起，但卻缺少了親密關系。她說，比如孩子劃傷手腕，用長袖遮住，直到問診時父母才會知道，這揭示了家庭成員在平常的互不理解，缺少交流。“有一種疏離感，這或許與我們的時代有關系”。

“整個社會的生態系統發生了改變。”何凡說，這個生態系統包括家庭、學校和社區。許多老師曾向她抱怨，家長對他們缺少信任，“變得特別謹小慎微”。而在20世紀90年代，她上小學和中學的時候，每次開家長會，她的母親都會拜托班主任“好好管孩子，有什么事直接管”，但如今這種親密和信任正在減少。

隨著親密關系一同消失的，還有無憂無慮的玩耍。鄭毅告訴記者，社會環境的變化，是當下孩子心靈成長面臨的最大挑戰。他回憶起自己的童年，當時的父母忙于工作，各家的孩子們就一起在院子里玩。在玩耍中，孩子們學習社交規矩，懂得要靠自己努力才能玩得好，即使是一些天賦不足的孩子，也能學會配合別人的“生存之道”。而現在的孩子與同伴玩耍的時間大大減少，在家人的過度保護下，往往以自我為中心，“什么都該最好，一旦遇到挫折就受不了了。”

但鄭毅認為也無法就此苛責父母。社會環境不同了，父母對孩子“撒手”會帶來很多危險。但他建議，還是應當鼓勵孩子多與同伴交往，在社會環境中參加規則性的游戲。

近十幾年來，中國離婚率逐年升高，已經從2004年的1.24‰提高到了2018年的3.2‰。而父母往往難以注意到，撫養人的缺位，對孩子來說是重大的“喪失事件”。何凡指出，孩子7歲之前大部分時間都與父母在一起，但如今，這種親密關系愈發糾結和破碎了，對孩子的安全依戀關系影響很大。

由于缺乏親密關系的滋養，農村留守兒童的心理問題或許更多。《鄉村兒童心理健康調查報告》顯示，鄉村兒童的抑郁檢出率為 25.2%，略高于《中國國民心理健康發展報告（2019—2020）》 中2020年青少年抑郁檢出率24.6%。

北京安定醫院兒童精神科副主任醫師周玉明說，由于基層兒童精神科醫療資源不足，農村兒童的輕癥抑郁焦慮檢出率比城市更低，與非留守兒童相比，留守兒童在多動、注意力不集中問題和情緒癥狀情緒問題上更為突出。“兒童青少年出現這么多的情緒問題，歸根結底，是我們今天的生活方式發生了巨大改變的結果，是一種時代病。”鄭毅如是說。

◎ 來源|中國新聞周刊（有刪減）