中國傳統文化與老年照護的國際共識

梁賚

全球人口老齡化進程發展迅速。聯合國和重要的國際組織以長期照護為核心提出了一系列新的理念和應對策略：聯合國在1991年便提出了“老年人五項原則”，其中第三項就是“照護”。據此，世衛組織在2000年提出了“老年人長期照護”，2016年又重新闡釋“健康老齡化”，目前這些原則和概念都已成為重要的應對人口老齡化的國際共識。為了應對人口老齡化的發展趨勢，中國政府和中國社會對于社會保障制度格外重視，習近平總書記在2016年就提出了“建設長期照護保障制度”的號召，把老年服務和長期照護也納入了社會保障制度之中，并成為這項制度建設中重要的一環。中國自古以來就有“尊老、敬老、愛老”的優良傳統，在這樣的歷史脈絡中，我們怎么看待傳統文化與國際共識之間的關系？如果將兩者結合起來，是否更加有利于我們設計更具針對性、可行性和有效性的社會政策？針對這些問題，本刊特約記者專訪中國社會科學院社會學研究所唐鈞研究員。

《領導文萃》：在以往本刊對您的訪談中，您多次談到老年服務的話題。您對這一領域受到普遍關注的國際共識問題有著怎樣的解讀呢？

唐鈞：人口老齡化是當前中國高層領導非常重視、社會大眾十分關注的熱門話題。在2020年勝利完成脫貧攻堅任務，中國社會登上全面小康臺階之后，黨中央、國務院立即提出了“積極應對人口老齡化國家戰略”。在2021年重陽節，習近平總書記代表黨中央祝全國老年人健康長壽、生活幸福，并指出：要大力弘揚孝親敬老傳統美德，落實好老年人優待政策，維護好老年人合法權益，發揮好老年人積極作用，讓老年人共享改革發展成果、安享幸福晚年。習近平總書記的講話精神，蘊含著積極老齡觀、健康老齡化的內容，實際上就是國際共識的一部分。現在我們常常有一種誤解，好像中國傳統、中國國情是可以完全脫離國際社會獨立存在的，有些人甚至將兩者看成是對立的，其實不然。

《領導文萃》：人類文明的進步是世界各國各民族共同努力共同參與的結果，有著五千多年歷史的中華優秀傳統文化是不是在這一進程中發揮了重要作用？

唐鈞：是的，國際共識的建構是在源遠流長的歷史發展中形成的，也是在各種不同文明的碰撞中產生的。我們應該明白，中華文明也同樣參與了國際共識或國際共同體意識的建構。尤其是作為中國傳統文化的核心思想，中國的“孝文化”源遠流長，順著歷史長河溯流而上，至少可以追溯到殷商時代;隨后興于周代，制度化于漢代，不間斷地傳承至今，已經有3000多年的歷史。

據史學界考證，認為孝文化起源于上古時代的圖騰崇拜、生殖崇拜。在殷商時期的甲骨文中，就已出現“孝”字。但是商代的孝，仍然是以氏族為單元的對祖先神靈的崇拜為主。到了周朝，農耕文明的發展，使原始氏族進一步分化，個體化的家庭強勢出現。于是孝的含義就逐漸從主要“事鬼”轉變為“事人”，即從氏族社會祖先神靈崇拜演變為家庭成員間的長幼位序、親情倫理。

《領導文萃》：歷史上，隨著農耕文明的發展，家庭的作用越來越重要，孝文化也因此就變得更接地氣，更有人情味了，是不是可以這樣理解？

唐鈞：我們可以咬文嚼字地對“孝”字品頭評足一番。《爾雅》說：“善父母為孝”;而《說文解字》則說，孝即“善事父母者”，這兩個古代經典中的說法，都將“好好侍奉父母”作為孝文化的核心涵義。《說文解字》還指出：孝字“從老省，從子，子承老也。”這就是說“孝”是從“老”字脫胎演化而來，將“老”字下半部分省去，換成“子”字，其象形意義就是兒輩繼承老輩，所謂“子承老也”。這里說的“承”本意是“承當”“承擔”，但后世又將其引申為“承接”“承繼”，表示兒輩傳承老輩并繁衍生息，開枝散葉。由此看來，上述的兩層意思：一是承當，二是承繼，這才是孝的本意。

《領導文萃》：孝字經過您這一解說，真是太有意思了，孝就是下一輩要扛著上一輩繼續向前，家庭才能生生不息，這是天經地義啊。那么，如何看待孝文化的傳承？

我們現在講孝文化，太強調贍養了。孔子的看法恰好與此相反。孔子說，如今說到“孝”，就說能不能養。是狗是馬，都可以說是養。如果對老人養而不敬，這和養狗養馬有什么區別呢？看來孔子對單純說“養”不感冒，他在乎的是“敬”。

唐鈞：中國的文化傳統歷來重實踐，孝文化也是一樣。要知道，在公元前700多年春秋時期中華大地就有了相應的國家制度的雛形。諸如此類的文字記載，最早的可追溯到公元前600多年春秋時期的《管子》一書，相傳為齊國國相管仲所著。《管子》一書，其中有稱作“九惠”的國策，九惠中有一“惠”就是“老老”。“老老”中的第一個“老”字是動詞，它所表達的意思，既有“恭敬”，又有“贍養”，其實這兩個意思合起來就是孝;第二個“老”字是名詞，即“老人”。所以，按當今的說法，所謂老老就是對待老年人態度上要恭敬，生活上要贍養。

我們現在講孝文化，太強調贍養了。孔子的看法恰好與此相反。孔子說，如今說到“孝”，就說能不能養。是狗是馬，都可以說是養。如果對老人養而不敬，這和養狗養馬有什么區別呢？看來孔子對單純說“養”不感冒，他在乎的是“敬”。所以他的弟子曾子說，養而不尊，其檔次只是“下等”而已。由此可見，孔子所說的“孝”最基本的含義是在精神層面關愛父母，使父母愉悅，而非單純的物質層面。曾子對孝子的解釋則是，要“樂其心不違其志，樂其耳目，安其寢處，以其飲食忠養之”。還要做到“父母之所愛亦愛之，父母之所敬亦敬之”。

我們再回到上面管仲的孝文化理念，他實際上講的是國家關于老年贍養的政策理念。按管仲的說法，“老老”政策首先是要設置掌管老人事務的職官。同時規定：家中若有年屆七十的老人，便有一個兒子可以免征徭役，同時每三個月老人會得到一次饋贈的肉食;若是家中有年屆八十的老人，便有兩個兒子可以免征徭役，而且老人每個月都會得到一次饋贈的肉食;家中若有年屆九十的老人，那就全家都可以免除徭役，而且老人每天都會得到酒和肉的饋贈。

《領導文萃》：根據您的介紹，中國居然在2600多年前，就有了這樣完備的“尊老、敬老、愛老”的制度。如何看待這樣一種制度？孔子在這方面有哪些學說？

唐鈞：在管仲之后大約200年，孔丘著《禮記》。孔子在《禮記》中貫徹了對老人要“恭敬”的思想，對六十歲及以上各年齡段的老人分別予以尊稱，并賦予了相應的權力。孔子說，六十歲以上稱作“耆”，此時的老年人就有了隨意使喚兒孫后輩的資格和權力;七十歲以上稱作“老”，此時的老年人就應該考慮把掌家管事的權力交代給兒孫后輩;八十歲以上、九十歲以上稱作“耄”，此時的老年人即使犯罪，也有免除刑罰的特權;一百歲稱作“期”，此時的老人唯一要做的就是享受天倫之樂，兒孫后輩們更是要盡心盡力地敬重和贍養好老人。

孔子對這一點專門做了解釋：八十、九十的“耄”老人和七歲被稱作“悼”的童子同等待遇，“雖有罪，不加刑焉”。以現代理論去解釋：應該是太老了和太小了，同樣都沒有完全行為能力，所以就考慮減輕或免除刑罰。

《領導文萃》：先秦時期距離當代如此遙遠，在之后的2000多年中，這些思想和制度延續下來了嗎？

唐鈞：這是個好問題。其實，在以后的2000多年中，管子、孔子的學說一直被后人奉為經典，為歷朝歷代所沿用。當然，在對用法律制度支持家庭贍養的路徑依賴上，后世也有很多新的創意。譬如西漢時有規定：要優待禮遇長者，凡是家中有九十歲老人的可免去一個兒子的徭役，家中有八十歲老人的可免去兩個人的算賦。“算賦”是指專用于軍費的人頭稅。三國時，魏國規定：家里有九十歲及以上的老人需要侍奉供養的，可免去一人的徭役。到南北朝時，北魏規定：老百姓上了八十歲，家里有一個兒子可以不服徭役，后來的類似規定又將年齡減至七十歲。

唐朝對秦漢以來的制度又作了改進，加入了稱為“給伺”的制度措施：“諸年八十及篤疾給侍一人，九十二人，百歲三人”。“給伺”一詞，可以理解為派遣專人伺候。所“給伺”之人，也不限于被伺候老人的家庭，會把范圍擴大到親朋鄉鄰。同時，被伺候的也并非僅僅是老人，還包括“篤疾者”，即重病之人。給伺老年人的待遇標準是：八十歲給伺一人，九十歲給伺二人，一百歲給伺三人。之后的五代兩宋元明清，基本上都延續了唐朝的制度。但在享受待遇的年齡劃分上會有所調整和變動。相關的規定遇到太平盛世，就會寬松些;而在戰亂災荒之時，就會緊縮些。

《領導文萃》：原來，中國古代的老年照護思想和制度很豐富啊。以上講的都類似于如今的居家服務，那中國古代有沒有機構服務呢？

唐鈞：當然有。中國自古以來就有以宗教性或家族性的慈善設施，收養鰥寡孤獨殘疾老年人的傳統。孔子和孟子都憧憬上古時期“老吾老以及人之老”和“鰥寡孤獨廢疾者皆有所養”的大同世界。不過有文字記載的“收養機構”，最早見于南北朝梁武帝普通二年（521）官方興辦的“孤獨園”。這一年，梁武帝面向全國頒發了“收養孤獨詔”。凡是民間孤獨無依的老人或幼兒，難以養活自己，郡縣的主官都要加以收養，周濟衣食，常保充足，供養終身。

南北朝以后，儒家的“仁政愛民”思想與佛家的“慈悲為懷”和道家的“天人合一”三教合流，鑄就了中國古代的慈善思想。“老吾老以及人之老”一直在中國歷朝歷代的慈善事業中延續下來。以梁武帝所設的“孤獨園”為模板，唐朝有悲田養病坊，宋朝有福田院、居養院，明朝有養濟院，清朝有養濟院、普濟堂。此類設施常常由官府出資，但委托佛教僧侶或地方士紳管理，這樣的收養接濟模式一直延續下來。從晚清到民國，一方面，以上已經成為中國文化傳統一部分的官辦養老機構，仍然存續;但另一方面，西方文化和基督教進入中國，也“舶來”了西方模式的慈善思想和慈善機構。

《領導文萃》：基于您上述的介紹，你如何評價中國傳統文化中的老年照護，有哪些特點？

唐鈞：中國傳統文化中的老年照護思想與制度有以下四個特點：第一點，歷史悠久，源遠流長。即使從殷商時代算起，中國傳統文化中的老年照護思想至今也已存在3000多年了。早在春秋時期，已經有了非常成熟的管子學說中的“老老”之說和孔子學說中的“耆、老、髦、期”之說。最后經過百家爭鳴的淬煉，由孔子、孟子集其大成，發展成為儒家的“孝文化”，并成為中國傳統文化的核心內容之一。

第二點，國家干預，創立制度。中國傳統文化歷來鄙視空談、重視實踐。從管仲拜相主政開始，就把“老老”學說當作藍本，努力創立一項可行的和可操作的制度：主要以免除徭役和饋贈酒肉為手段，一方面通過合理安排勞動力以滿足老年人及其家庭的供養和服伺的需要;另一方面則通過饋贈酒肉等“慰問品”提高老年人在家庭中的地位。諸如此類的國家干預，使以崇敬和供養為核心的“孝文化”落在實處、融入家庭。

第三點，代代承繼，延續至今。2600多年前先秦時代創立的制度，對后世影響極大。甚至可以說，這種影響一直延續到改革開放之初。推進孝文化的國家干預制度之所以得到中國社會的普遍響應，并且演變為社會習慣，是因為它與以自給自足的小農經濟為特點的傳統社會非常契合。農耕經濟以體力勞動為基礎，家庭沒有勞力，自給自足的家庭經濟就會崩潰。所以，在當時的社會經濟背景下，國家采取了間接的非經濟手段進行干預，是十分明智的。

第四點，良莠混雜，菁蕪并存。前面我們講過，孝字的詞義有二：一是承當、承擔，二是承接、承繼。另外，在古代經典中，都將“善事父母”，即“好好侍奉父母”作為孝的核心意義。具體而言，就是恭敬和贍養。但是，從漢武帝“獨尊儒術”開始，儒家學說配合統治階級將孝文化推向了政治。此后，宋朝建立程朱理學，然后到明朝儒術被神化而成為國術。實際上，在這過程中，儒家文化越來越偏離孔子的元思想，蛻變成一種精神上的桎梏。而在民間，以孝的名義，又造成了普遍的家庭壓迫、宗族壓迫和女性壓迫。

《領導文萃》：孝文化的這四個特點對我們今天老齡化社會的社會政策又會有怎樣的影響呢？

唐鈞：近代以來，被政治化的孝文化受到了三次沖擊。第一次沖擊是1919年五四運動。有研究表明：五四運動“標志著一場徹底否定運動的開始，其矛頭首先直指以家長制家庭權威為化身的儒家思想”。此后，在整個20世紀，孝文化中的糟粕部分逐漸得到清算。但是，另一方面，即使在新中國建立之后，中國社會基本上仍然是一個農業社會，在當時的很多政策中都可以見到歷史的影子。譬如獨生子女免服兵役和在農村免除義務工，對老年人的年節慰問，五保供養和敬老院……這些政策措施都潛藏著對免除徭役、饋贈酒肉、設立孤獨園等歷史上的國家干預措施的路徑依賴。

改革開放以后，孝文化迎來了第二次沖擊。有學者指出從20世紀80年代起，農村開啟了工業化進程，勞動力開始從農業流向非農產業，在生產中家庭作用和家長經驗的重要性明顯減弱，家庭成員的收入也不再由家長掌握和支配。這使得代際關系和夫妻關系趨于平等，父權父系的家庭制度被瓦解了。

進入新世紀，農民工已經成為中國產業工人的主力軍。我們常把家庭比喻成社會的細胞或分子，隨著以養老、醫療和救助為核心的社會保障制度的建立，中國的社會制度更加趨向“原子化”。這就是說，在民生保障方面，國家越過社區和家庭直接面對個人了。由于許多家庭后輩外出務工經商，動輒離家百里千里，資金方面還好說，但若說要照料家中的老人，還真是鞭長莫及。這就是對孝文化的第三次沖擊。

《領導文萃》：經過了三次沖擊的洗禮，孝文化又有了什么樣的變化？

唐鈞：總結一下，第一波沖擊改變了中國式傳統家庭的政治基礎，家中的父權和夫權在道德上的正當性被徹底否定;第二波沖擊改變了傳統家庭的經濟基礎，使孝文化回到了孔子所倡導的“尊崇”和“贍養”的基本內涵上;第三波沖擊改變了歷史慣性下的老年照料的可行性和可操作性，建立新的制度便成為必然。

《領導文萃》：不過，對從傳統文化向現代意識的巨變，中國社會似乎還沒有做好準備，能否這樣看？

唐鈞：其實，這也不是中國獨有的問題。國際共識從宏觀層面總結了遍及全球的相關變化：第一，城鎮化、全球化使年輕人向發展機會多的地區遷移，導致留下的老年人失去以往支持他們的傳統家庭結構。第二，家庭中不同世代的成員更向往獨立生活，老年人獨居的比例顯著增加。第三，家庭規模減小，意味著以往大家庭中擁有的相互照顧、共享物品的機會減少。第四，生育率顯著下降，意味著家庭中年輕人的相對數量遠低于從前。第五，性別歧視問題的改善，使女性的發展機會發生了重大變化。第六，年長者在家庭和社會中受到尊敬的傳統地位被削弱，或者至少是發生了改變。這些全球性的變化趨勢，說明全世界都面臨著和中國同樣的問題。

長期照護制度是現代老年照護系統最重要的部分。國際共識中提出：國家和政府必須承擔長期照護系統的全部管理責任。在另一個文獻中還強調：在21世紀，每個國家都需要建立一個能夠在家中、社區或機構內提供長期照護的綜合系統。

《領導文萃》：既然全世界都面臨著同樣的問題，那么老年照護上的國際共識問題也就變得越來越凸顯了。對此，您如何看？

唐鈞：長期照護制度是現代老年照護系統最重要的部分。國際共識提出：國家和政府必須承擔長期照護系統的全部管理責任。在另一個文獻中還強調：在21世紀，每個國家都需要建立一個能夠在家中、社區或機構內提供長期照護的綜合系統。前面我們已談到中國有類似的管理和服務系統并使之制度化已經長達3000多年。但是，中國的制度是與傳統社會相匹配的。在當代，經濟社會的巨變促使中國的類似制度應該向前走，建立和完善老年人的長期照護制度，這才能滿足21世紀的社會需求和老年人群體和個人的需求。

《領導文萃》：您如此看重的長期照護制度又是怎樣的一種制度？

唐鈞：國際共識提及“老年生涯三階段”：第一個階段是“能力強而穩定的階段”，第二個階段是“能力衰退的階段”，第三個階段是“嚴重失能的階段”。有研究指出：“在許多人的生活中，都會有一個階段，他們會經歷嚴重的能力喪失。老年人尤其如此。從生物學層面看，分子和細胞逐漸積累的各種各樣損傷導致生理儲備逐漸減少、疾病風險大大增加以及能力普遍下降。”這種現象叫“照護依賴”，也就是說，“當功能發揮下降到沒有別人幫助時，個體就不能完成基本的日常生活必要活動，此時便會出現照護依賴”。

長期照護包含了三層含義：第一是指對照護依賴老人的生活照顧——這里突出的是一個“照”字;第二是指與生活照顧難以劃清界限的護理和康復。這些康復護理的目標不是“治愈”，而是延緩機能衰退，維持功能發揮，技術上的要求大多并不高深——這里強調了一個“護”字;第三是指即使是照護依賴老人也要享有充分的自主權和自由選擇權，要得到人格的尊重，等等，這顯然與老年人權益保護相關——重點也是“護”字。

“照護依賴”，這是一個很重要的概念。長期照護就是針對照護依賴老人設計的，國際共識中的定義是：由非正式提供照護者（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（衛生、社會和其它）開展的活動系統，以確保缺乏自理能力的人能根據個人的需要選擇，保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴。長期照護包含了三層含義：第一是指對照護依賴老人的生活照顧——這里突出的是一個“照”字;第二是指與生活照顧難以劃清界限的護理和康復。這些康復護理的目標不是“治愈”，而是延緩機能衰退，維持功能發揮，技術上的要求大多并不高深——這里強調了一個“護”字;第三是指即使是照護依賴老人也要享有充分的自主權和自由選擇權，要得到人格的尊重，等等，這顯然與老年人權益保護相關——重點也是“護”字。綜上所述，一“照”（生活照顧）+兩“護”（康復護理和權益保護）就構成了“照護”。

《領導文萃》：你多次強調長期照護不是臨床護理，兩者之間的確有很大的差別。按照您前面提到的觀點，具有國際共識的“長期照護”在中國的傳統文化中是否也有淵源？

唐鈞：長期照護的思想在中國也是古已有之。在我們的生活中，常會有一些不經意間就脫口而出的“古董級”老生常談，譬如如今在中國社會廣泛流傳的“五個老有”，即已經寫入《老年人權益保障法》的“老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂”。如若追溯其源頭，這些說法恐怕都是由孔子所說的“老有所終”派生演繹而來。孔子的原話是“人不獨親其親，不獨子其子。使老有所終，壯有所用，幼有所長，矜鰥寡孤獨廢疾者，皆有所養”。這是孔子在《禮記》所憧憬的“大同社會”的一個理想目標。

查閱各種漢語詞典，其中對“老有所終”的“終”的各種解釋是有微妙差別的。但是，白居易在《養老》一文中說得很直率：“使生有所養，老有所終，死有所送也。”白居易所說的是有中國特色的“老年生涯三階段”，中國式的三階段一直延續到老人百年后的入土為安、年年祭拜。從這個意義上去理解，“老有所終”其實指的是中國人一直追求的“善終”，即在自己家中終其天年，安詳而逝。

所謂善終，就是希望在人生最后的“照護依賴”階段能夠在自己家中接受悉心照護并得到臨終關懷，既了卻自己一生中未了的心愿而不留遺憾，又能少痛苦乃至無痛苦地并且無牽無掛地離開這個世界。正因為如此，國際共識強調在長期照護中要“改善臨終關懷”：長期照護中應該包含由專業團隊提供的姑息治療，這有利于幫助居家照護的老人及其親屬擺脫老人臨終時的痛苦和悲傷。說白了，以上所說，也就是當前在媒體上炒得很熱的“安寧療護”。

說到這里，聯想到國人常講“五福臨門”，一般人把“五福”理解為福祿壽喜財，其實，這個“五福”不是正宗的，“福祿壽”并稱三星，隋唐以后，方有此說。近年來民間又有人添上“喜”和“財”，湊成“五福”。傳統文化中正宗的“五福”，見于孔子編著的《尚書》，孔子講的“五福”，一是長壽，二是富貴，三是康寧，四是好德，五是善終。古人曰：“老死牖下，得以善終。”牗下，就是窗下，這里用來指代家中。所以這最后的一“福”強調的是：能夠在自己家中平和而有尊嚴地無疾而終，這才是“莫大的福氣”。

可以說，中國的這些觀念都融入長期照護的思想中了。國際共識指出：在當今世界上，“尊重希望盡量長期在家中生活的老年人的愿望”仍然是“重要的”。因為“這使得他們能繼續保持人際關系和與社區網絡的聯系，促進福祉并可作為應對逆境的資源”。“十四五”規劃重提“支持家庭承擔養老功能”，怎樣理解這句話，并不簡單，但我們今天的談話應該對此有所助益。毫無疑問，中國傳統的“老有所終”思想與現代老年照護理念相融合必須有一個準確的表達。