超聲儀在分娩鎮痛中估測硬膜外深度及穿刺定位的準確性研究

徐健紅，吳春梅，畢婉婷，水華，鄭曉玲，周秀芳

廣州市花都區婦幼保健院（胡忠醫院）麻醉科，廣東 廣州 510800

0 引言

分娩作為一個女性正常生理過程，疼痛的發生是一個復雜的生理以及心理過程。據相關統計資料顯示，大約有90%以上的產婦在分娩時都會有分娩疼痛經歷，對母嬰健康帶來不利影響[1]。椎管內分娩鎮痛在緩解產婦分娩疼痛中具有重要作用，需要實施椎管內穿刺，以往穿刺點主要通過觸摸骨性標志進行確定，但是該方法對于皮下脂肪明顯增厚的產婦容易增加穿刺點定位困難[2]。近年來隨著超聲可視化技術的不斷發展，在臨床麻醉中可以對患者脊柱解剖結構進行精準識別，對提高臨床硬膜外一次性穿刺成功率具有積極作用[3]。基于此，本文將回顧性分析本院2021年8月-2022年2月收治的100例開展硬膜外分娩鎮痛干預的產婦臨床資料，以進一步分析超聲儀在其分娩鎮痛中估測硬膜外深度及穿刺定位的準確性，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會審核批準，對本院2021年8月-2022年2月收治的100例開展硬膜外分娩鎮痛干預的產婦臨床資料進行回顧性分析，根據其穿刺定位方法的不同將其分為甲組和乙組。甲組50例，年齡22～34歲，平均（28.16±2.56）歲；BMI 23.97～29.14kg/m2，平均（26.01±1.57）kg/m2；孕周38～40周，平均（39.23±0.51）周；產次0～3次，平均（1.56±0.41）次；ASA分級I和II級分別27例和23例。乙組50例，年齡23～35歲，平均（28.19±2.48）歲；BMI 23.91～29.16kg/m2，平均（26.12±1.54）kg/m2；孕周38～41周，平均（39.29±0.47）周；產次0～3次，平均（1.52±0.44）次；ASA分級I和II級分別26例和24例。兩組產婦上述一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①單胎妊娠者；②簽署知情同意書者；③年齡高于18歲且孕周高于37周者；④ASA分級為I～II級者；⑤無硬膜外麻醉禁忌證者。

排除標準：①凝血功能障礙者；②認知功能障礙者；③既往有脊柱手術史者；④穿刺部位感染者；⑤合并腫瘤疾病者；⑥脊柱畸形者。

1.2 方法

乙組產婦取側臥位，將一薄枕墊于產婦腰部，指導產婦雙手抱膝，再經評估員以超聲儀掃描產婦腰椎，獲取其皮膚至硬膜外間隙深度值，具體方法如下：選取適量耦合劑均勻涂抹在探頭上，再置于骶骨正中線進行正中短軸掃描，之后探頭沿正中線向頭側移動，第一個椎間隙（L5/S1）識別出來后再向頭側移動探頭，尋找產婦L3/4椎間隙，同時對L3/4椎間隙皮膚至硬膜外深度值的測量結果進行記錄，穿刺間隙選擇L3/4椎間隙，超聲儀移除后需要將定位器保留在產婦背部并且進行按壓使其在產婦皮膚上留下壓痕，再以標記筆做“十”字連線，其交點標作為穿刺點，超聲探頭傾斜角度作為最為合適的進針角度。甲組產婦以傳統手法觸摸對腰椎穿刺點進行確定，由麻醉師對產婦髂嵴最高點進行觸摸以及腰椎棘突觸摸來確定。兩組產婦在確定腰椎穿刺點后，均由同一名事先對超聲儀評估過程不知情的麻醉師完成腰椎穿刺[4]并進行椎管內分娩鎮痛干預[5]。

1.3 觀察指標

觀察兩組產婦的首次穿刺成功率以及更換間隙穿刺率，同時觀察統計組間穿刺次數差異、組間重新定向次數差異、組間操作耗時差異以及組間硬膜外穿刺相關并發癥發生率差異，并且記錄乙組硬膜外深度以及硬膜外穿刺針實際進針深度，其中穿刺次數是指患者穿刺針退出皮膚重新穿刺的次數，重新定向次數是指患者穿刺針退至皮下重新進針的次數，麻醉操作耗時則是統計患者從穿刺點定位到患者硬膜外穿刺成功之間的時間，硬膜外穿刺相關并發癥主要統計兩組產婦的硬脊膜穿破發生情況、神經根損傷發生情況以及硬膜外血腫發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦首次穿刺成功率以及更換間隙穿刺率比較

如表1所示，組間首次穿刺成功率比較，乙組明顯高于甲組（P＜0.05），組間更換間隙穿刺率比較，乙組低于甲組，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組產婦首次穿刺成功率以及更換間隙穿刺率比較[n（%）]

2.2 兩組產婦穿刺次數、重新定向次數及操作耗時比較

如表2所示，組間穿刺次數比較，乙組明顯低于甲組，組間重新定向次數比較，乙組明顯低于甲組，組間操作耗時比較，乙組明顯短于甲組（P＜0.05）。

表2 兩組產婦穿刺次數、重新定向次數及操作耗時比較（）

表2 兩組產婦穿刺次數、重新定向次數及操作耗時比較（）

2.3 兩組產婦硬膜外穿刺相關并發癥發生率比較

如表3所示，組間硬脊膜穿破發生率比較、組間神經根損傷發生率比較、組間硬膜外血腫發生率比較，乙組低于甲組，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組產婦硬膜外穿刺相關并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 乙組硬膜外深度估測值以及硬膜外穿刺針實際進針深度分析

乙組產婦硬膜外深度估測值為（4.28±0.40）cm，硬膜外穿刺針實際進針深度為（4.49±0.39）cm，兩者大絕對值和差數均值分別為0.49cm和0.20cm，超聲儀硬膜外深度估測值和硬膜外穿刺針實際進針深度比較要低0.15～0.19cm。

3 討論

超聲技術作為一種多學科交叉的邊緣科學，是二十世紀發展起來的一種高新技術，尤其是在麻醉領域應用中，進一步推動了精準麻醉理念的發展[6]。椎管內麻醉作為臨床常見的一種麻醉方式，其在產婦分娩鎮痛中具有廣泛應用，在產婦分娩過程中可以達到完全鎮痛的效果[7]。超聲儀在椎管內麻醉中可以對患者脊柱中線進行自動識別，對臨床明確最佳穿刺點以及進針角度可以帶來有效的指導參考作用[8]。目前較多研究[9-11]均表明，相較于傳統手法觸診定位，超聲儀估測硬膜外深度及穿刺定位不僅可以有效減少總穿刺次數，降低因反復穿刺而導致的神經損傷等并發癥的發生，而且還可以進一步提高首次穿刺成功率以及患者穿刺滿意度。

本次研究結果顯示，組間首次穿刺成功率比較，乙組明顯高于甲組（P＜0.05），組間更換間隙穿刺率比較，乙組低于甲組，差異無統計學意義（P＞0.05），同時組間穿刺次數比較，乙組明顯低于甲組，組間重新定向次數比較，乙組明顯低于甲組，組間操作耗時比較，乙組明顯短于甲組（P＜0.05）。提示在產婦分娩鎮痛中，借助超聲儀對其硬膜外深度進行估測以及穿刺定位可以在更大程度上提高首次穿刺成功率，減少穿刺次數以及重新定向次數，縮短操作耗時。進一步分析顯示，在操作安全性方面，組間硬脊膜穿破發生率比較、組間神經根損傷發生率比較、組間硬膜外血腫發生率比較，乙組低于甲組，差異均無統計學意義（P＞0.05），同時乙組產婦硬膜外深度估測值為（4.28±0.40）cm，硬膜外穿刺針實際進針深度為（4.49±0.39）cm，兩者大絕對值和差數均值分別為0.49cm和0.20cm，由此可見通過超聲儀估測硬膜外深度以及確定穿刺定位點不會增加產婦硬膜外穿刺相關并發癥發生率，同時其硬膜外深度估測值和膜外穿刺針實際進針深度相差較小，在產婦分娩鎮痛中具有良好的應用價值。郭飛鶴等[12]在對50例需要開展硬膜外分娩鎮痛的產婦隨機對照研究中也指出，硬膜外深度估測值和膜外穿刺針實際進針深度具有良好的一致性，其95%LoA為-0.43～0.09cm，進一步證實了在膜外深度估測以及椎管內麻醉穿刺前定位中超聲儀的良好應用價值。

綜上所述，在產婦分娩鎮痛中，超聲儀在硬膜外深度估測方面以及穿刺定位方面具有良好的應用價值，不僅可以提高首次穿刺成功率，而且還可以進一步減少穿刺次數，縮短操作耗時，硬膜外穿刺相關并發癥發生率低，且硬膜外深度估測值和膜外穿刺針實際進針深度相差較小，準確性高，值得推廣。