ERCP治療急性化膿性膽管炎的療效分析

劉玉鳳，王晶，周怡，江振宇

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院/內(nèi)蒙古消化病研究所/消化疾病防治內(nèi)蒙古自治區(qū)工程中心，內(nèi)蒙古 包頭 014030

0 引言

急性化膿性膽管炎（acute suppurative cholangitis，ASC）是一種危及生命的疾病，需要及時(shí)準(zhǔn)確引流；傳統(tǒng)的方式是急診手術(shù)進(jìn)行膽道減壓，但具有較高的并發(fā)癥和死亡率；目前ERCP因其安全有效被認(rèn)為是急性化膿性膽管炎首選的治療方式[1-2]。急性化膿性膽管炎病情急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)，因此除了有效引流，有效的抗生素使用顯得尤為重要。本文研究了就診于本院診斷為急性化膿性膽管炎的69例病例資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2021年3月就診于包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科診斷為ASC并行ERCP治療的69例患者資料，結(jié)合術(shù)前檢查化驗(yàn)及臨床癥狀，均診斷為ASC。其中男32例，女37例；年齡34～97歲，平均（71.10±12.92）歲；26例有高血壓病史，18例有膽囊切除史，13例無其他基礎(chǔ)疾病，7例既往有ERCP史；65例為膽管結(jié)石患者，3例為膽管惡性腫瘤，1例為胰腺惡性腫瘤。所有患者均簽署知情同意書，并留取膽汁培養(yǎng)。本研究通過倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

患者全麻狀態(tài)下，左側(cè)臥位，生命體征監(jiān)測(cè)；十二指腸鏡進(jìn)鏡至十二指腸降段，切開刀配合導(dǎo)絲，選擇膽管插管成功，見膿性膽汁流出，抽取5mL膽汁送檢培養(yǎng)，術(shù)中根據(jù)情況行鼻膽引流管，取石、膽管支架置入等操作。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析治療前后TBIL、DBIL、GGT、WBC、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、PCT結(jié)果，膽汁培養(yǎng)菌株及藥敏結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

69例ASC患者中，47例患者因病情急，急診行ENBD引流，待引流通暢，病情穩(wěn)定1周后行取石治療；行膽管支架置入者3例，一次性行取石+ENBD者19例。所有患者術(shù)后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)出血、穿孔、重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1 肝功能及感染指標(biāo)

術(shù)后48h復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)TBIL、DBIL、GGT、WBC、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、PCT較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 經(jīng)ERCP 治療前后肝功及感染指標(biāo)的變化

2.2 膽汁培養(yǎng)結(jié)果

69例患者共培養(yǎng)出細(xì)菌總數(shù)80株，革蘭陰性菌63株（78.75%），居前2位的分別為大腸埃希菌34株（53.97%），肺炎克雷伯菌15株（23.81%）；革蘭陽性菌14株（17.5%），居于首位的為屎腸球菌（42.86%）；真菌為3例（3.75%），見表2。

表2 ASC 患者膽汁菌株培養(yǎng)結(jié)果

2.3 革蘭陰性菌藥敏結(jié)果

革蘭陰性菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，對(duì)莫西沙星、左氧氟沙星耐藥率高，見表3。

表3 ASC 患者膽汁培養(yǎng)G-菌藥敏結(jié)果

2.4 革蘭陽性菌藥敏結(jié)果

革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感率高，對(duì)紅霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星耐藥率高，見表4。

表4 ASC 患者膽汁培養(yǎng)G+菌藥敏結(jié)果

3 討論

引起ASC的病因包括膽管結(jié)石、膽道寄生蟲、術(shù)后急慢性胰腺炎、先天性異常等良性膽道狹窄及胰腺癌、膽管癌等引起的惡性膽道狹窄。其中膽管結(jié)石是引起急性化膿性膽管炎的首要病因[3]。膽管炎主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，并且疼痛感可放射至右肩部以及背部，病患可出現(xiàn)輕度至中度發(fā)熱，當(dāng)有高熱以及寒戰(zhàn)等情況出現(xiàn)時(shí)，提示病變嚴(yán)重，需要立即采取有效措施治療[4]。ASC病情急、進(jìn)展快，如不及時(shí)處理，會(huì)危及生命，具有較高的死亡率，在ASC中，膽汁中的細(xì)菌和內(nèi)毒素通過膽管進(jìn)入血液引起感染性休克，約10%的膿毒癥和合并器官功能衰竭。其治療以解除膽道梗阻及抗生素治療為主，ERCP因其安全有效，成為解除梗阻的首選方法[5-7]。目前內(nèi)鏡下引流術(shù)的安全性和實(shí)用性已成為急性膽管炎的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)可用于各種形式的急性膽管炎，無論其是良性還是惡性病變，其治療方法包括單獨(dú)的內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic duodenal papillary sphincterotomy，EST）、EST合并經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或膽道支架引流術(shù)（endoscopic retrogradebiliary drainage，ERBD）[9-12]。

在本研究中，69例急性化膿性膽管炎的患者，經(jīng)ERCP治療后其臨床癥狀均得到明顯改善，化驗(yàn)指標(biāo)TBIL、DBIL、GGT、WBC、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、PCT較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），表明ERCP治療急性化膿性膽管炎安全有效，值得臨床推薦。

本研究中的69例病例中共培養(yǎng)出菌株80株，其中革蘭陰性菌為63株（78.75%），其中居前2位的分別為大腸埃希菌34株（53.97%），肺炎克雷伯菌15株（23.81%）；革蘭陽性菌14株（17.5%），居于首位的為屎腸球菌（42.86%）；真菌為3例（3.75%）。膽汁培養(yǎng)中最常見的大腸埃希菌，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[13]。

有研究表明針對(duì)膽道系統(tǒng)細(xì)菌分離物對(duì)氨芐西林和慶大霉素的聯(lián)合用藥敏感[14]，而2010年SIS/IDSA指南不建議常規(guī)使用氨基糖苷類藥物或其他第二種藥物治療革蘭氏陰性兼性需氧桿菌，除非培養(yǎng)證明需要這樣的治療[15]。《東京指南2018》指出：急性化膿性膽管炎早期應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)經(jīng)驗(yàn)用藥，在明確種類病原菌后再選擇敏感抗生素繼續(xù)抗感染治療[16]。近年來，由于抗生素濫用及細(xì)菌耐藥，因此取得病原學(xué)證據(jù)對(duì)指導(dǎo)臨床用藥極為重要。本研究中所有病例均經(jīng)ERCP留取膽汁，取得病原學(xué)證據(jù)。根據(jù)藥敏結(jié)果顯示G-菌對(duì)阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢類抗生素敏感度高，對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥性高；G+對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感率高；對(duì)利福平、紅霉素、氨芐西林耐藥率高。

阿米卡星屬于氨基糖苷類抗生素，其嚴(yán)重的耳毒性、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，臨床上不作為首選藥物使用。針對(duì)球菌感染，利奈唑胺因其價(jià)格昂貴，副作用較多，因此臨床亦不作為首選，臨床作為首選的萬古霉素，但因其具有腎毒性等副作用，需根據(jù)患者年齡、腎功能進(jìn)行劑量調(diào)整。

綜上所述，ERCP治療急性化膿性膽管炎安全有效，且能夠準(zhǔn)確獲取病原學(xué)資料，指導(dǎo)抗生素的合理規(guī)范使用，更好地指導(dǎo)臨床治療，使患者受益；同時(shí)也使得臨床醫(yī)師對(duì)膽道系統(tǒng)常見病原菌及其耐藥情況有更深刻的認(rèn)識(shí)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。