羅哌卡因切口和盆腔浸潤復合布托啡諾用于婦科腹腔鏡患者術后鎮痛的研究

鄒俊林，羅少波，王奇彥，張劍鋒

揭陽市慈云醫院 麻醉科，廣東 揭陽 522000

0 引言

近年來隨著微創技術快速發展，腹腔鏡手術在臨床上得到廣泛應用，特別是在婦科領域應用，國內多數基層醫院均能開展婦科腹腔鏡手術治療。腹腔鏡手術相對傳統開腹手術有諸多優點，患者術后疼痛輕、創傷小、下床活動及進食早、恢復快、住院時間短，更符合快速康復理念要求[1-3]。促進患者快速康復的核心是良好的圍術期鎮痛，麻醉醫生在為患者提供良好鎮痛中起到關鍵作用。腹腔鏡手術疼痛主要與切口創傷、二氧化碳氣腹刺激腹腔、手術牽拉內臟相關，主要表現為切口痛和肩痛。以往采取硬膜外鎮痛，但隨著微創理念發展，鎮痛方法逐漸變得簡便、可行，此類患者采取切口浸潤能產生良好切口鎮痛效果，但切口浸潤僅作用于局部，腹腔內臟牽拉導致疼痛則需要采取盆腔噴灑局麻藥阻斷疼痛通路傳導[4-5]。使用長效局麻藥羅哌卡因進行阻滯，能獲得6～8h鎮痛效果，鎮痛時間無法覆蓋術后疼痛高峰。有研究表明阿片類藥物靜脈注射或局部應用均能延長局麻藥阻滯時間，增強阻滯效果[6-9]。布托啡諾作為阿片受體激動拮抗劑有良好鎮靜鎮痛作用，其對羅哌卡因局部應用阻滯效果是否有影響，國內外目前還未有相關報道。本研究旨在探索羅哌卡因切口和盆腔浸潤復合布托啡諾用于婦科腹腔鏡患者術后鎮痛效果，為臨床多模式鎮痛提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2021年1月-2022年4月在揭陽市慈云醫院擇期行氣管插管全麻下腹腔鏡手術患者60例。入組標準：術前診斷為婦科良性疾病，美國麻醉醫師協會ASA分級為I或II級，年齡19～60歲，體重40～80kg，身高150～180cm。排除標準：術前存在明顯中樞神經系統或外周神經系統疾病、心血管系統疾病、呼吸系統疾病；術前存在明顯消化系統、泌尿系統、內分泌系統疾病；術前存在急慢性疼痛，長期服用鎮靜鎮痛藥；既往有腹部開放手術史；文化程度低或智力障礙無法配合完成研究；布托啡諾或羅哌卡因等本研究相關藥物過敏者。中途退出研究標準：麻醉手術過程出現嚴重不良事件導致患者生命體征不穩定者；術后病理報告提示切除物為惡性腫瘤者。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，并與納入研究患者簽署知情同意書。60例患者隨機分為布托啡諾羅哌卡因組（RB組）、羅哌卡因組（R組）、布托啡諾組（B組），每組20例。三組患者ASA分級、體重、身高、手術時間、出血量、輸液量比較無明顯差異（P＞0.05），具有一定可比性，見表1。

表1 三組患者基線資料比較

1.2 麻醉方法

三組患者均按婦科腹腔鏡手術常規進行準備，術前常規禁食8h、禁飲2h，術前進行清潔灌腸。所有患者入室后常規監測無創血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、心率、呼吸頻率、脈搏，建立上肢靜脈通道輸注生理鹽水，三組患者均采用標準化氣管插管靜脈全身麻醉方案。

麻醉誘導前囑患者充分面罩吸氧，采用舒芬太尼（湖北宜昌人福醫藥公司，國藥準字H20054172，規格：1mL：50μg）0.3μg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥公司，國藥準字H20084457，規格：50mL∶500mg）2.5mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚藥業公司，國藥準字H20093186，規格：5mL∶50mg）1mg/kg進行麻醉誘導，待肌松完全起效后使用可視喉鏡進行氣管插管。使用聽診器進行氣管導管定位，確認位置合適后行機械通氣，通氣參數設置為潮氣量6～8mL/kg，通氣頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，術中維持PETCO2在35～45mmHg。術中使用輸液泵持續靜脈輸注丙泊酚4～12mg/kg/h、瑞芬太尼（湖北宜昌人福醫藥公司，國藥準字H20030197，1mg）0.05～0.20μg/kg/min維持麻醉。手術結束時，停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼。三組患者術畢達到拔除氣管導管標準后拔除氣管導管。術后疼痛管理：當靜息VAS評分≥4分或咳嗽VAS評分≥7分時靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，5mL∶50mg）50mg，氟比洛芬酯注射30min后疼痛無明顯改善，靜脈注射舒芬太尼5μg，如果30min后疼痛仍未緩解，再次靜脈注射舒芬太尼5μg。

1.3 干預措施

手術結束前R組和RB組患者均由同一術科醫師實施切口浸潤復合盆腔內噴灑，使用0.2%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，10mL∶100mg）30mL（切口20mL，盆腔10mL），B組不進行切口和盆腔浸潤。在手術結束時B組和RB組靜脈注射布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H200204541，1mL∶1mg）1mg，R組靜脈注射等量生理鹽水。

1.4 觀察指標

記錄三組患者術后2h、4h、8h、12h、24h、48h患者疼痛VAS評分；記錄三組患者術中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量；記錄三組患者術后氟比洛芬酯鎮痛例數、術后舒芬太尼鎮痛例數；記錄三組患者術后48h不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、眩暈等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較單因素方差分析及Tukey兩兩比較。計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者不同時間點疼痛VAS評分比較

與B組比較，RB組、R組術后2h、4h、8h、12h疼痛VAS評分明顯降低（P＜0.05），其中術后12h疼痛VAS評分RB組明顯低于R組（P＜0.05），術后2h、4h、8h RB組和R組疼痛VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05），術后24h、48h疼痛VAS評分三組比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者不同時間點疼痛VAS 評分比較（）

表2 三組患者不同時間點疼痛VAS 評分比較（）

注：與B 組比較，aP＜0.05；與R 組比較，bP＜0.05。

2.2 三組患者術中麻醉藥物使用量比較

三組患者術中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術中麻醉藥物使用量比較（）

表3 三組患者術中麻醉藥物使用量比較（）

2.3 三組患者術后鎮痛藥使用情況比較

與B組比較，RB組、R組氟比洛芬酯鎮痛例數、舒芬太尼鎮痛例數明顯降低（P＜0.05），其中RB組明顯低于R組（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者術后鎮痛藥使用情況比較[n(%)]

2.4 三組患者術后不良反應比較

48h均未發生惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、眩暈等不良反應。

3 討論

腹腔鏡手術由于具備創傷小、恢復快等優勢，能用于各種腹部手術治療，在國內絕大多數基層醫院均能開展，有較高推廣應用價值。隨著微創及快速康復理念推廣，無痛醫院建設，對麻醉科提出更高要求，圍術期疼痛管理更需要操作簡便、可行、效果確切[10-12]。以往腹部手術多采取連續硬膜外鎮痛，但硬膜外鎮痛實施煩瑣，需要留置導管，鎮痛期間尿潴留、惡心嘔吐發生概率較高，增加導管相關感染可能性，導管可能脫落導致鎮痛中斷，加之導管限制患者早期下床活動，與快速康復理念不相符合。近年來隨著超聲在麻醉科的應用，超聲引導神經阻滯被廣泛應用于腹部術后鎮痛，取得良好鎮痛效果，超聲引導神經阻滯具有鎮痛效果確切、持續時間長等優勢，是連續靜脈鎮痛的良好補充，但不足之處在于需要借助超聲這一特殊設備，超聲維護成本較高，同時需要專人學習超聲神經阻滯技術，因此操作更簡便、可行性更高、效果確切的圍術期多模式鎮痛方法仍是研究關注點[13-16]。

切口局部浸潤和盆腹腔噴灑局麻藥成為腹腔鏡手術多模式鎮痛新選擇，有研究報道其在腹腔鏡手術鎮痛的應用，取得良好效果，但使用單一長效局麻藥羅哌卡因作用時間有限，多項研究表明阿片類藥物靜脈注射或局部注射都能增強局麻阻滯效果、延長阻滯持續時間，減少術后靜脈鎮痛藥物使用量。本研究選擇布托啡諾靜脈注射作為羅哌卡因佐劑，觀察其對羅哌卡因阻滯作用是否有影響。為控制混雜因素影響，避免產生偏倚，本研究中實施切口局部浸潤和盆腔浸潤均由同一位術科醫生完成。在本研究設計中，對術中的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量進行觀察，三組患者術中使用的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量均無明顯差異。

本研究中術后12h疼痛VAS評分RB組明顯低于R組和B組，可能與布托啡諾增強羅哌卡因阻滯效果，延長阻滯時間有關，其作用機制是布托啡諾激動和拮抗相應阿片受體，相對純阿片受體激動劑舒芬太尼等，其鎮靜作用更強且惡心嘔吐、呼吸抑制發生率更低。目前作為局麻藥佐劑的藥物種類較多，包括糖皮質激素、腎上腺素受體激動劑、阿片受體激動劑等，均取得一定效果，為臨床多模式鎮痛提供新選擇。局麻藥佐劑增加局麻藥阻滯效果，使用佐劑后達到相等阻滯效果時局麻藥劑量更低，降低局麻藥毒性反應可能，增加臨床安全性。

本研究不足之處為樣本量較少，還需要更大樣本量研究證實羅哌卡因切口和盆腔浸潤復合布托啡諾用于婦科腹腔鏡患者術后鎮痛效果。

綜上所述，羅哌卡因切口和盆腔浸潤復合布托啡諾靜脈注射能安全有效用于婦科腹腔鏡患者術后鎮痛，效果優于羅哌卡因切口和盆腔浸潤或布托啡諾靜脈注射單獨應用，降低術后疼痛評分，減少術后鎮痛藥物應用。