以護(hù)士為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)一體化有效排痰管理模式在AECOPD的應(yīng)用研究

段紅萍，陳麗妍，黃海英，李滿連，林敏，梁世珍

肇慶市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 肇慶 526000

0 引言

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種以氣流阻塞為特征的慢性呼吸道疾病，干預(yù)不及時(shí)或處理不當(dāng)易致病情進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性加重并引發(fā)肺心病或呼吸衰竭，極大威脅患者生命及生活質(zhì)量[1]。COPD急性加重期（AECOPD）患者一般出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀加重，痰液黏稠不易咯出或伴有呼吸困難，有資料顯示呼吸道內(nèi)痰液等分泌物的增多、排出不暢、阻塞氣管是加重病情，是引起患者死亡的重要因素之一[2]，因此輔助患者有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出，加強(qiáng)肺功能是臨床干預(yù)的重點(diǎn)。故對(duì)于AECOPD患者除必要藥物治療及呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理干預(yù)外，還需加強(qiáng)患者有效排痰管理，而醫(yī)護(hù)一體化管理模式干預(yù)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于各臨床部門(mén)，以專科醫(yī)生或護(hù)理人員為中心，共同協(xié)調(diào)并針對(duì)性解決臨床問(wèn)題的合作過(guò)程，通過(guò)醫(yī)護(hù)之間信息交流，對(duì)患者病情進(jìn)行及時(shí)反饋處理，以保證干預(yù)目的順利實(shí)現(xiàn)[3]。本次研究以護(hù)士為基礎(chǔ)，對(duì)AECOPD患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化排痰管理干預(yù)措施，取得良好效果，現(xiàn)將本院研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2019年1～12月本院收治的92例AECOPD患者進(jìn)行回顧性分析，其中2019年1～6月收治的43例AECOPD患者為對(duì)照組，2019年7～12月收治的49例AECOPD患者為干預(yù)組。干預(yù)組男27例，女22例；年齡51～72歲，平均（62.34±8.25）歲；病程4～16年，平均（9.44±2.76）年；按患者呼吸道癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)為Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)15例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡50～71歲，平均（61.42±8.37）歲；病程3～15年，平均（8.67±2.81）年；按患者呼吸道癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)為Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)14例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，可進(jìn)行對(duì)比研究。

參照《中華全科醫(yī)師雜志》[4]COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)制定本次研究對(duì)象選取標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD診斷；②年齡在18～75歲之間；③肺部聽(tīng)診大量濕啰音且不能有效排痰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管或其他呼吸道系統(tǒng)疾病；②胸廓畸形或運(yùn)動(dòng)障礙；③綜合評(píng)估患者生存期不足6個(gè)月。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者入院后均予常規(guī)霧化吸入、有效咳嗽排痰、指導(dǎo)多次飲水稀釋痰液、人工叩擊震顫排痰、負(fù)壓吸痰等行之有效排痰措施。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期肺康復(fù)干預(yù)方案，具體內(nèi)容如下：患者入院時(shí)由主管護(hù)理人員對(duì)其及陪同家屬開(kāi)展AECOPD健康宣教，實(shí)施常規(guī)控制性氧療、常規(guī)排痰等對(duì)癥護(hù)理及健康教育、心理支持等心理護(hù)理。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以護(hù)士為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)一體化管理模式，具體實(shí)施步驟如下：①團(tuán)隊(duì)建立與責(zé)任分配：由1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理組長(zhǎng)、4名責(zé)任護(hù)士及4名呼吸專科醫(yī)生組建醫(yī)護(hù)一體化有效排痰管理團(tuán)隊(duì)，呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，小組所有成員均接受過(guò)有效排痰相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)制定有效排痰干預(yù)策略；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施觀察。②干預(yù)方案制定：入院后管理團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估老年AECOPD情況，制定專業(yè)化、個(gè)性化、路徑化序貫式有效排痰干預(yù)策略。之后責(zé)任護(hù)士每天跟隨管床醫(yī)生一起查房，負(fù)責(zé)匯報(bào)當(dāng)天的變化及情況以便及時(shí)討論對(duì)策及方案。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法

使用德國(guó)耶格公司肺功能測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)兩組患者第1s用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）及FEV1占預(yù)計(jì)肺活量比值（FEV1/Pre）。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

排痰有效率評(píng)估：顯效，肺部濕啰音基本消失，分泌物明顯減少；有效，肺部濕啰音及分泌物均減少；無(wú)效，肺部濕啰音及分泌物均未減少，甚至增多。排痰有效率=（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。呼吸困難指數(shù)（mMRC）：分為0～4級(jí)，僅于費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難為0級(jí)，于日常穿脫衣物時(shí)出現(xiàn)呼吸困難且嚴(yán)重限制正常外出活動(dòng)為4級(jí)，級(jí)別與呼吸困難程度呈正相關(guān)，對(duì)AECOPD治療期患者，僅需考慮2級(jí)及以上分級(jí)情況[5]。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)1w后排痰有效率、呼吸困難程度（mMRC），干預(yù)前及干預(yù)1w后肺功能指標(biāo)（FEV1/FVC、FEV1/Pre）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后排痰有效率比較

干預(yù)1w后，干預(yù)組排痰有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組患者排痰有效率比較[n（%）]

2.2 干預(yù)后呼吸困難程度比較

干預(yù)1w后，干預(yù)組mMRC水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后兩組mMRC情況比較[n（%）]

2.3 干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)1w后，兩組FEV1/FVC、FEV1/Pre水平均明顯升高，且干預(yù)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組FEV1/FVC、FEV1/Pre水平比較（）

表3 干預(yù)前后兩組FEV1/FVC、FEV1/Pre水平比較（）

3 討論

AECOPD患者由于肺功能減弱、呼吸道肌力下降，痰液不能正常排出，累積于呼吸道，其中可能含有病原微生物引起并加重肺部感染，增加患者生理負(fù)擔(dān)[6]。而醫(yī)護(hù)一體化管理模式通過(guò)一系列針對(duì)性排痰管理措施，對(duì)患者臨床結(jié)局改善有重要作用。

由于AECOPD患者病理機(jī)制復(fù)雜，病情發(fā)展過(guò)程中肺部機(jī)能呈進(jìn)行性降低趨勢(shì)，肺功能隨之逐漸減弱，同時(shí)還嚴(yán)重影響其他系統(tǒng)生理功能，且急性加重期患者支氣管緊張痙攣，呼吸道黏膜分泌物增加，痰液潴留于呼吸道內(nèi)阻塞氣管，可使原有呼吸困難表現(xiàn)加重，甚至可能引發(fā)窒息，給患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]，故對(duì)AECOPD患者而言，除藥物治療外，綜合性干預(yù)措施也必不可少。以護(hù)士為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)一體化管理模式是近年來(lái)臨床上逐漸融入使用的一種新型干預(yù)模式，可通過(guò)實(shí)施綜合排痰管理，輔助有效排痰，降低AECOPD患者感染程度，減少住院時(shí)間。正常機(jī)體排痰機(jī)制表現(xiàn)為咳嗽咳痰，但AECOPD患者受肺功能影響，自主排痰能力減弱，進(jìn)一步造成痰液潴留嚴(yán)重、痰液黏稠度增加等不利于痰液排出因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)護(hù)一體化管理模式下患者有效排痰及呼吸狀況均明顯優(yōu)于接受常規(guī)干預(yù)患者，主要原因在于醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)在對(duì)患者實(shí)施有效排痰干預(yù)措施前，不僅加強(qiáng)自身專業(yè)素質(zhì)，同時(shí)對(duì)不同患者氣道結(jié)構(gòu)、肺功能水平、痰液性狀及患者身體素質(zhì)進(jìn)行綜合評(píng)估，充分考慮患者之間個(gè)體差異性，并制定與之相適應(yīng)有效排痰手段，保證排痰時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)，降低排痰過(guò)程中所受阻力，更利于呼吸道內(nèi)潴留痰液排出。痰液排出后，炎性因子減少，呼吸道阻塞及黏膜上皮水腫情況均得到明顯改善[8]，很大程度上緩解呼吸道阻塞狀態(tài)，從而保證患者呼吸功能恢復(fù)。

肺功能是直接表現(xiàn)AECOPD患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一[9]，由于患者氣道內(nèi)痰液潴留，運(yùn)動(dòng)能力不足，肺組織正常生理功能減弱，不能正常完成肺通氣過(guò)程，可造成嚴(yán)重肺部感染和病情遷延難愈。本次研究結(jié)果示干預(yù)組FEV1/FVC及FEV1/Pre水平明顯高于對(duì)照組，表明應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化有效排痰模式進(jìn)行綜合干預(yù)的AECOPD患者，能更有效改善肺功能情況，促進(jìn)通氣功能恢復(fù)，與吳春婷等[10]學(xué)者研究所得結(jié)果一致，可能與痰液迅速有效清除相關(guān)。由于醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)模式加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間職責(zé)定位與協(xié)調(diào)能力，有助于患者有效排痰管理，當(dāng)痰液從呼吸道內(nèi)排出后，患者咳嗽反射減輕或消失，從而緩解因嗆咳導(dǎo)致的呼吸道肌肉緊張痙攣，有利于呼吸肌力的提升。此外，COPD患者氣流主要受限部位在小氣道，小氣道內(nèi)痰液清除可促進(jìn)局部微循環(huán)恢復(fù)，降低缺血、缺氧給肺組織帶來(lái)的不完全可逆性損害[11]。

綜上所述，本研究以護(hù)士為基礎(chǔ)，構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化有效排痰干預(yù)措施，并進(jìn)行綜合整理應(yīng)用，可有效提高AECOPD患者有效排痰能力，改善肺功能及呼吸困難癥狀，在臨床AECOPD干預(yù)方案中具有較高應(yīng)用價(jià)值。