OSCE在耳鼻咽喉頭頸外科學留學生中的應用研究

姜梁，周偉華，徐建樂，許勝恩，胡曉艷

1.西南醫科大學附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 瀘州 646000；

2.西南醫科大學基礎醫學院病原生物學教研室，四川 瀘州 646000

0 引言

我國醫學教育事業隨著國力不斷提升，與國外的文化交流不斷增強，醫學留學生教育已是高校國際化發展的重要組成部分。我校印度、巴基斯坦等國的留學生數量逐年增加，雖然留學生具有一定理論基礎知識，但是臨床見習、實習與臨床技能訓練機會很少，導致學生臨床實踐能力差，缺乏臨床思維，畢業回本國后將很難短時間內適應臨床工作需要。客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination,OSCE）是由Harden于1975年首先提出的一種基于臨床操作考核為主體的醫學生臨床考核模式，此種考核模式通過建立標準化病人（standardized patients,SP），模擬真實的臨床環境，考核醫學生臨床溝通、分析病例及臨床操作能力[1]。我科通過引入OSCE考核模式對留學生實習進行臨床考核，在促進留學生的耳鼻咽喉頭頸外科基本技能訓練，培養臨床診療思維方面取得初步成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇西南醫科大學2015級24名及2016級27名臨床醫學本科留學生為研究對象。兩個年級學生學習的耳鼻咽喉頭頸外科理論課內容及課時、授課教師均一致、基礎課程成績無統計學差異,研究時間分別為2019年1～12月和2020年1～12月學生理論學習和實習期間，在臨床實習輪轉結束前進行考試。

1.2 方法

1.2.1 考站建設

由科室各亞專業組及聽力中心教師根據周慧芳主編的全英文教材《耳鼻咽喉科學》及留學生本國相關教材編寫考核試題及制作相關技能的評分表格，并由教研室審查修改；每周1～2次主題PPT講座，結合留學生當地疾病發病情況系統重點講解疾病診治的邏輯思路，操作步驟；并根據病案不同類型，在留學生大學一年級中挑選培訓男生作為標準化病人，準備配套的操作模型和相關器械。

1.2.2 考核方法

留學生耳鼻咽喉頭頸外科臨床能力考核在學校臨床技能培訓中心進行，設置考站4站，包括病史采集、專科檢查、病案分析、專科技能操作（見表1）。每站時間10min，每站分數25分，病案分析抽取一道試題，技能操作抽取一項。考核時間40min，總分數100分。考生4人一組，抽簽決定四個站點的先后順序，考完一個站點后依次輪換，考官由中級以上職稱臨床教師擔任，由教研室集中對考官進行統一培訓，兩名教師在一個站點獨立評分，根據評分標準在評分表內記錄成績。

表1 OSCE考站設置

SP站點的病史采集和專科查體，我們設計了十種常見病，考試時SP根據考生抽到的試題號，表現出相對應的典型癥狀，敘述自己的主觀不適，學生根據SP的情況進行病史詢問，記錄或根據試題對SP進行專科查體。

考官站點的病案分析，學生可以對提供的患者病史信息及檢查等作出相應的診斷及處理意見，此站可以對學生的臨床思維能力進行考察；專科技能操作是在相應的模型上進行操作，能反映學生臨床操作的實際水平。

考試結束后每名學生以無記名方式填寫OSCE考核反饋表，并提出意見建議，教研室根據反饋及建議對考試內容進行完善。

認知度調查評價學生對考核過程的了解程度，分為：清楚、基本清楚及不清楚，認知度=（清楚+基本清楚）人數/總人數×100%；滿意度調查評價學生對考核模式的態度，分為：滿意、基本滿意及不滿意，滿意度=（滿意+基本滿意）人數/總人數×100%；難易度調查反映學生對試題的把握能力，分為：容易、一般和難，難易度=難人數/總人數×100%。

1.2.3 統計方法

將本研究中所有的數據輸入到EXCEL表中進行記錄和保存，并計算結果，所有統計學分析結果均采取（）表示，兩組間均數的比較統計采用獨立t檢驗方法，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，并進行可靠性檢驗及相關性分析。P＜0.05被認為有顯著統計學差異，所有數據統計均采用SPSS 22.0軟件進行。

2 結果

2.1 考核成績

兩個年級的OSCE考核各項成績及總成績比較，病史采集、專科檢查、病案分析、技能操作和總分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 OSCE考核成績統計表

2.2 考核難易度及信度分析

兩個年級的OSCE考核各項成績及總成績難易度分析提示難度適中；為評價OSCE考核成績的可信度，采用Cronbach’sα系數對成績進行信度分析，各站點及總分的評定信度2015級為0.68～0.79，2016級為0.65～0.81，教師之間評分的一致性較高。

2.3 OSCE考核學生反饋表

學生對OSCE考核的認知度、滿意度均為100%，兩個年級比較差異無統計學意義（P＞0.05）；試題難易度的調查2015級共12人次、2016級共11人次認為試題有難度，2015級8名學生（占總人數的33.3%）、2016級7名學生（占總人數的25.9%）認為病案分析難度較大，且與其他項目比較，差異有統計學意義（P＜0.05），總難易度兩個年級比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

耳鼻咽喉科頭頸外科學科上歸于外科體系，但很大一部分疾病診斷治療上依賴檢查結果和藥物治療，這種內外科兼備的學科體系特點決定了學科專業人員不但要有較強的手術功底和技能，而且對本專業的實驗室檢查能正確地理解和分析，從而選擇正確治療疾病的手段與治療方法。這也是耳鼻咽喉頭頸外科合格專業人員的培養目標[2]。《全球醫學教育最低基本要求》除了強調醫學教育中應加強醫學生臨床實踐能力外,明確推薦采用OSCE作為考核學生臨床綜合能力的方式[3]，并且在臨床醫學生臨床思維能力的培養和實際能力的培養中起到了良好效果[4]。我校留學生多來自印度、巴基斯坦等發展中國家，醫療技術的整體水平和發展相對落后，學生回國后需要馬上進入臨床工作，這就要求學生具備一定程度的臨床綜合能力才能勝任臨床工作。留學生回國后獲得職業醫學執照不單是通過筆試（MCQs）,還要通過客觀結構化臨床考核，特別是在SP上體現的知識、技能、交流等情況[5]。傳統的考試形式忽略了學生實際工作能力的評估，更多的是關注學生對理論知識的掌握；對一些已開展學生臨床能力和評價的實踐中，也發現突出問題是試題設計科學性不夠，考試缺乏準確目標、評分主觀隨意性大，不能對醫學生的臨床能力做出準確、客觀和全面的評價[6]。因此，結合耳鼻咽喉頭頸外科學留學生教育的現狀及實際需要，將 OSCE引入評估留學生對臨床相關基礎知識和基本技能的掌握及熟練程度，以及模擬面對真實患者及場景時的心理素質和狀態。

表3 考核難易度及信度分析

留學生因為語言障礙、操作不熟練、技術水平、病人信任度等原因，使得他們在臨床實習中動手實踐的機會減少[7]。也有其他學科使用SP在臨床教學中取得較好教學效果的實踐[8]，但是我們訓練的SP是從大一留學生中挑選的，留學生考生與SP不存在交流障礙，避免了與真實患者交流中的中文不流利，地方方言不能理解等情況。可以降低考生面對真實患者的緊張不安，減少干擾，能夠充分發揮掌握的知識水平和技能；鼓勵留學生對SP提出更多開放性的問題，并盡量避免使用醫學術語和技術術語，用當地俗語進行溝通，提高溝通效率，增強了人文素質的培養。同時SP經過嚴格培訓,不同留學生考生在采集病史和體檢過程中敘述的內容能基本一致且查體時能完全配合,準確敘述患病的自我感覺,留學生的綜合判斷不會受到干擾,學習和結果評價評分能做到標準化[9-10]。避免了傳統臨床操作考試通常是病房有什么類型患者就考什么疾病，臨床考試老師打分隨意，結果沒有可比性，可信度低的情況。

通過成績及調查表分析，考生所得OSCE成績穩定真實，并且可以反映留學生的各項臨床能力情況；兩個年級的OSCE考核各項成績及總成績難易度分析提示難度適中，考題設計合理；成績信度分析的Cronbach’sα系數提示教師內部之間評分的一致性較高。考生對OSCE考核方式了解熟悉，有效促進了留學生的學習積極性并且保證了考核的順利進行。難易度調查表顯示，考生認為病案分析考試有一定難度。教研室根據該項考核需要留學生具備較高臨床診療思維水平的特點，加強臨床實踐模擬，使留學生在學習中承擔臨床醫師的角色，具備臨床觀察問題和解決問題的思考方式和行為能力。因此雖然兩個年級學生感覺該項目難度較大，但是成績和其他項目無明顯差異。

通過收集OSCE實施中考官、帶教老師及考生的反饋意見，不斷改進完善留學生教學方法、措施和考試過程。首先，完善留學生教學師資準入制度，包括課堂授課教師和臨床帶教老師，不但要有豐富的臨床經驗和較高的技能水平，并且還需要英語口語流利，課堂氣氛活躍、風趣，適應能力強。考慮到部分留學生能使用中文進行簡單交流，鼓勵教師在課堂中使用雙語教育，留學生會被一些簡單易懂的專業中文詞匯吸引，從而激發學習興趣，調節課堂氣氛。這種授課過程中英文的靈活結合與運用利于文化的融合與滲透，也利于臨床實習階段與患者之間的溝通[11]。其次，教學中幫助留學生建立整體醫學思維，讓學生注意耳鼻咽喉頭頸外科學局部癥狀與全身各系統病變可能出現的癥狀的有機聯系。例如：眩暈耳鳴耳聾雖然是耳部癥狀，但是可能和中樞神經系統、循環系統、內分泌系統及血液系統疾病相聯系；鼻出血流向鼻腔表現為鼻出血，流向口腔表現為吐血，流向咽喉部表現為咯血，進入消化道可表現為嘔血或便血。培養留學生在問診及查體時的邏輯性、條理性和全面性，避免只注意局部陽性癥狀體征。最后，由于耳鼻咽喉科OSCE站點設置相關文獻較少，根據耳鼻咽喉頭頸外科的疾病特點和檢查設備的獨有性，盡可能模仿現實診室，站點設置時按照臨床診室布置了綜合治療臺、內窺鏡顯示設備等。特別是對于聲嘶、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等耳鼻喉科常見但是檢查診斷較為復雜的疾病不僅僅讓留學生根據檢查結果做出判斷，還專門準備纖維鼻咽喉鏡、睡眠呼吸監測儀等相關檢查儀器供其進行操作；為提高試題的有效性及可靠性，并將其運用于后續培訓，所有試題均讓留學生測試后與培訓教師進行討論，了解題目的難易及提出改善建議；并且增加部分考驗學生的應變能力的試題，考生可以根據題目發揮自主能力去最終解決臨床問題。為了通過考試促進留學生的臨床技能，在結束考試后，給考官現場指導、評價及糾正錯誤的時間，也給考生與SP反饋信息交流的機會，考生可以真正認識到錯誤并再學習提高。通過留學生對教師表現的充分評估可以使教師有機會反思自己的教學技能，加強與學生的溝通，提高教學效果[12]。由于留學生可以通過電子設備的溝通，分享SP考試信息，考場中就會出現考生在沒有完成病史記錄和查體的情況下就做出診斷和處理方法，使得OSCE的客觀性和公平性受到威脅[13]。在考試前后盡量控制學生的電子設備使用，調整留學生候考時間，并對SP站采取多種臨床場景互換等措施，提高OSCE對留學生臨床能力評價的可靠性。最后在考站建設中充分考慮“人文醫學”的因素，整體考核留學生需具備的人文禮儀和溝通交流等素質與臨床理論知識、技能的結合。

綜上所述，教學是一項復雜的工作，需要多種方法進行全面評估。在本科醫學專業留學生學習耳鼻咽喉頭頸外科學中實施OSCE考核，與傳統臨床能力考核的方法比較，內容豐富、評價結果全面且穩定客觀，不但促進了留學生的臨床學習積極性，還提高了留學生整體臨床素質及學科的教學質量。但由于參與研究的留學生人數較少，在第四站技能操作中能使用的耳鼻喉科專業模型較少等局限性，OSCE考核應在實踐中逐漸推廣及完善，取得更多的教學經驗及更好的效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：姜梁、胡曉艷：提出論文構思及撰寫論文；周偉華、徐建樂、許勝恩：收集數據，分析。