真武湯加減聯(lián)合環(huán)孢素A治療RNS臨床療效研究

楊瑜娜，羅景文，羅文強(qiáng)，陳泰華

1.興寧市中醫(yī)院，廣東 興寧 514500；2.梅州市人民醫(yī)院，廣東 興寧 514000；3.興寧市人民醫(yī)院，廣東 興寧 514500；

0 引言

難治性腎病綜合（RNS）是指激素抵抗、激素依賴或反復(fù)發(fā)作，且不能耐受激素副作用，而難以繼續(xù)用藥原發(fā)性腎病綜合征（PNS）。目前，關(guān)于RNS的患者，治療基本上是針對(duì)免疫抑制與細(xì)胞增生的抑制[1]。由于RNS有著其獨(dú)特的內(nèi)在機(jī)制與特點(diǎn)，在病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)方面與激素敏感性腎病綜合征不同，RNS的治療較敏感NS副作用更大、更多，探討聯(lián)合中醫(yī)治療RNS以減少副作用和并發(fā)癥，一些合并肝腎等臟器損害多不適宜進(jìn)行西藥治療，故需尋找治療RNS確實(shí)有效的理想藥物及資料方法，而加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療RNS的研究，具有重要意義[2]。在中醫(yī)范疇內(nèi)，RNS多辯證為脾腎兩虛范疇，治療本病以辨證施治為主，講究從整體入手，關(guān)注同病異治與異病同治，且無(wú)明顯毒副作用[3]。治療可選健脾益腎之法，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，真武湯本方為治療脾腎陽(yáng)虛，水濕泛溢的基礎(chǔ)方。于此，本研究以此為組方原則，制定了真武湯，進(jìn)一步探討真武湯隨癥加減輔助環(huán)孢素A治療RNS的臨床療效，以期為RNS臨床治療提供新思路，有效防治RNS的發(fā)生與發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月-2022年5月醫(yī)院收治的66例RNS患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組50例和實(shí)驗(yàn)組33例，對(duì)照組男19例，女14例，年齡43.0～78.0歲，平均（57.63±3.99）歲，病程0.5～2.5年，平均（1.71±0.22）年。實(shí)驗(yàn)組男20例，女13例，年齡42.0～75.0歲，平均（56.55±4.22）歲，病程0.5～3.0年，平均（1.67±0.23）年。兩組患者一般資料對(duì)比（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院后均接受尿液/生化等檢查，明確診斷為RNS；②所有患者對(duì)治療藥物均無(wú)禁忌證；③本著患者自愿參與、家屬知情同意的原則開展此次研究；④經(jīng)倫理部門批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心功能、肝功能明顯障礙者；②合并其他免疫系統(tǒng)等疾病；③非自愿參與者；④生命體征不穩(wěn)定者。

1.2 治療方法

在常規(guī)對(duì)癥及潑尼松治療基礎(chǔ)上，其對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，口服常規(guī)對(duì)癥及潑尼松（阿特維斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021207），1mg/kg·d，晨起頓服；環(huán)孢素A（杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960122），5mg/kg·d，分早晚服藥。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予真武湯加減治療：茯苓9g、芍藥9g、生姜（切）9g、附子（炮，去皮，破八片）9g，白術(shù)6g，若水寒射肺而咳者，加干姜、細(xì)辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳；陰盛陽(yáng)衰而下利甚者，去芍藥之陰柔，加干姜以助溫里散寒；水寒犯胃而嘔者，加重生姜用量以和胃降逆，可加吳茱萸、半夏以助溫胃止嘔；由本院制劑室煎成200mL藥液，分兩次溫服，每次100mL。兩組治療時(shí)間均為6個(gè)月，以4周為1療程，觀察治療6個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組病人在治療前、后的中醫(yī)癥狀積分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)臨床療效對(duì)比，評(píng)估不良反應(yīng)。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血總膽固醇、血甘油三酯等臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變情況。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

根據(jù)《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估，以面浮肌腫、畏寒肢冷、少氣懶言等為觀察指標(biāo)，按照嚴(yán)重程度計(jì)為0分（正常）、6分（重度）。積分減少≥95%為基本痊愈；積分減少70%～94%為顯效；減少30%～69%為有效；減少不足30%為無(wú)效?？傆行蕿榛救?、顯效率與有效率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布的兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)（方差齊）或t`檢驗(yàn)（方差不齊），呈非正態(tài)分布的兩獨(dú)立樣本或多組獨(dú)立樣本的組間比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法的秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較兩個(gè)或多個(gè)發(fā)生率或結(jié)構(gòu)比之間是否存在差異，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變情況比較

在兩組患者治療前的中醫(yī)癥狀積分、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血總膽固醇、血甘油三酯等臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的中醫(yī)癥狀積分、24小時(shí)尿蛋白定量、血總膽固醇、血甘油三酯等臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變情況水平明顯下降，且實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，而血漿白蛋白指標(biāo)較治療前明顯的升高，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變情況比較（）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變情況比較（）

2.2 兩組臨床療效對(duì)照

實(shí)驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者的療效比較[n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)對(duì)照

實(shí)驗(yàn)組患者在治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

RNS是指在糖皮質(zhì)激素抵抗、依賴和經(jīng)常復(fù)發(fā)的腎病綜合征。國(guó)內(nèi)RNS約占PNSS30%～50%，國(guó)外RNS約占FRNS41.6%，SDNS39.5%，約占SRNS18.7%,而10%RNS在10內(nèi)發(fā)展成ESRD，臨床研究表明RNS的發(fā)生與足細(xì)胞相關(guān)基因及編碼蛋白、GC受體、病理類型、激素治療不規(guī)范、并發(fā)癥等多種因素的共同作用有關(guān)[5]。在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，RNS并無(wú)確切病名，但古代醫(yī)籍中早有關(guān)于“水腫”“腎虛”等記載。因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療RNS迄今西藥治療副作用大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)負(fù)擔(dān)，故中醫(yī)治療RNS日益引起醫(yī)學(xué)界的重視，近年來(lái)中醫(yī)藥治療RNS顯示出一定優(yōu)勢(shì)，受到廣大臨床醫(yī)師的推崇與認(rèn)可[6]。有研究者認(rèn)為，RNS的發(fā)生與臨床表現(xiàn)與中醫(yī)外因與“濕”“水腫”“腎虛”等有關(guān)。結(jié)合病理特性相符合，是典型的脾腎陽(yáng)虛表現(xiàn)。也有研究者認(rèn)為RNS的發(fā)生與“氣滯濕郁”有一定關(guān)系，患者也存在絡(luò)損，微血管病變及微循環(huán)障礙減少是導(dǎo)致RNS的重要基礎(chǔ)，故治療RNS的根本法則應(yīng)以行氣去滯為主。也有研究者[7]認(rèn)為RNS屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，氣陰兩虛、濕濁困脾為本病病機(jī)特點(diǎn)，故治療需予益氣養(yǎng)陰腎、祛濕化濁。也有研究者認(rèn)為RNS的發(fā)生與腎元虧虛、水淤互結(jié)、氣陰兩傷相關(guān)，屬“淤”范疇，治療適宜采用活血祛瘀、利水行氣法。

縱觀近年來(lái)中醫(yī)辨證治療RNS的研究進(jìn)展，采用中醫(yī)藥治療RNS的原則主要為補(bǔ)脾益腎、利水行氣、益氣養(yǎng)陰等，大多數(shù)醫(yī)家治療RNS主要采用健脾益腎法。真武湯本方為治療脾腎陽(yáng)虛，水濕泛溢的基礎(chǔ)方[8]。除中藥內(nèi)服治療RNS外，中藥外治也是臨床治療RNS的有效方法，多在內(nèi)服治療基礎(chǔ)上配合使用。中西醫(yī)結(jié)合方法是臨床治療RNS的常見方案，即在西藥治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證方法，以中藥、西藥之合力，獲得更好的臨床治療效果。現(xiàn)代藥理研究表明[9]，茯苓主要成分茯苓多聚糖，對(duì)多種細(xì)菌有抑制作用；能降胃酸，對(duì)消化道潰瘍有預(yù)防作用，對(duì)肝損傷有明顯保護(hù)作用，能多方面對(duì)免疫進(jìn)行調(diào)節(jié)，能使白細(xì)胞減少加速回升，芍藥苷是中藥芍藥和牡丹的主要有效成分，研究證明[10]芍藥苷具有抗抑郁、抗感染、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、保肝、保護(hù)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)靜催眠等多種藥理作用；而生姜抗氧化，改善脂質(zhì)代謝，降血脂改善血液流變各項(xiàng)特性、抗血栓形成作用外，對(duì)血小板聚集有明顯的抑制作用，抗感染等作用。本研究中，治療后兩組患者的中醫(yī)癥狀積分、24小時(shí)尿蛋白定量、總膽固醇、甘油三酯等臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變情況水平明顯下降，且實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，而血漿白蛋白指標(biāo)較治療前明顯的升高，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率更高，不良反應(yīng)率更低（P＜0.05）。

綜上所述，在難治性腎病綜合患者的治療中，以真武湯加減聯(lián)合環(huán)孢素A治療的方法，可以明顯的降低患者的癥狀評(píng)分，增加血漿白蛋白指標(biāo)，減少24小時(shí)尿蛋白定量、總膽固醇、甘油三酯，治療有效率較高，且安全性具有優(yōu)勢(shì)。