早期床邊系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練對重癥神經(jīng)損傷患者合并肺部感染的影響

張超，王貴玲，王青青，陳玉柱，張鑫

1.淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安 223100；

2.淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 淮安 223100

0 引言

重癥神經(jīng)損傷是臨床常見危重癥之一，常見的致病原因有腦卒中、腦腫瘤、外傷等，由于其具有治療周期長、病死率高的特點，臨床上獲得人們更多的關(guān)注[1]。研究認(rèn)為，受長期昏迷、臥床、吞咽功能障礙及氣道廓清能力下降等多因素影響，重癥神經(jīng)損傷患者在住院治療期間墜積性和吸入性肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2-3]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)肺部感染并發(fā)癥，會造成機(jī)械通氣時間長、住ICU時間長、抗生素使用強(qiáng)度大，給患者家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也導(dǎo)致患者預(yù)后差，增加了死亡風(fēng)險[4]。如何降低重癥神經(jīng)損傷患者住院期間肺部并發(fā)癥的發(fā)生率成為人們的研究熱點。本研究以2019年6月-2020年6月因重癥神經(jīng)系統(tǒng)損傷在我科接受治療的82例患者為研究對象，探討早期床邊系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練在預(yù)防或延遲肺部感染并發(fā)癥發(fā)生的治療效果，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年6月在本科住院接受治療的重癥神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者82例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，每組各41例?？祻?fù)組中，男26例，女15例；年齡為42～68歲，平均（50.42±6.12）歲；腦卒中18例，腦外傷17例，其他6例；平均發(fā)病到住院時間（2.83±0.47）h；入院時GLS昏迷評分量表3～8分，平均（5.31±1.12）分；體質(zhì)指數(shù)（BMI）在23.67～29.15kg/m2，平均（25.75±2.83）kg/m2。對照組中，男27例，女14例；年齡41～67歲，平均（49.78±6.54）；腦卒中19例，外傷17例，其他5例；平均發(fā)病到住院時間（2.79±0.45）h；入院時GLS昏迷評分量表4～8分，平均（5.35±1.15）分；體質(zhì)指數(shù)（BMI）在23.16～30.15kg/m2，平均（25.98±2.95）kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)者；②年齡在40～80歲；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重休克或其他有生命危險的患者如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常；②院外肺部感染者；③開展康復(fù)治療期間發(fā)生神經(jīng)功能障礙加重、管路脫出、呼吸及循環(huán)顯著波動、心律失常等不良事件的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意。

1.2 治療方法

根據(jù)患者自身疾病的不同狀況，給予常規(guī)的護(hù)腦、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。對照組行床頭抬高、定時翻身、輔助排痰、氣壓治療等綜合治療，并給予傳統(tǒng)的一般性物理治療，包括肌肉按摩、關(guān)節(jié)被動運動等，待條件允許時鼓勵患者主動參與肢體康復(fù)訓(xùn)練，包括隨意運動、抗阻力運動和等長及等張運動，促進(jìn)增加肌肉張力而對抗阻力。試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上給予早期床邊系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：

（1）肢體功能鍛煉，在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)和家屬協(xié)助下，在病情允許的情況下幫助患者盡早下地，利用電動起立床協(xié)助患者每日在床邊直立3次，每次30min；利用雙下肢主被動訓(xùn)練系統(tǒng)每日行下肢被動運動訓(xùn)練2～3次，每次25min。

（2）給予患者功能性電刺激，由康復(fù)科醫(yī)生利用電脈沖治療儀進(jìn)行功能性電刺激治好了，幫助患者恢復(fù)肌肉活力，并促進(jìn)胃腸道功能改善，每日2次，每次30min。

（3）呼吸阻抗訓(xùn)練，選取800～1000mL塑料瓶，囑患者深吸氣后盡可能向瓶內(nèi)吹入氣體，每日3～4次，每次3～5min。治療均根據(jù)患者恢復(fù)狀況由康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)訓(xùn)練頻率和時間的調(diào)整。治療期間，患者出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥時，根據(jù)病情輕重給予相應(yīng)的抗生素治療，必要時行機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣應(yīng)用指征參照機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[5]：呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率＞35～40次/min或＜6～8次/min，節(jié)律異常，自主呼吸減弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和氧合障礙：PaO2＜50mmHg，尤其經(jīng)充分氧療后仍＜50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動態(tài)下降。

1.3 觀察指標(biāo)

①肺部感染并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)合癥狀、體征、血象及影像學(xué)等輔助檢查手段，由主任醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[6]；②記錄兩組患者發(fā)生肺部感染時間、行機(jī)械通氣和住ICU時間；③記錄兩組患者抗生素使用量和住院費用；④記錄兩組患者預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（）表示。計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染并發(fā)癥和預(yù)后情況比較

治療期間，康復(fù)組患者發(fā)生肺部感染18例，低于對照組28例，行機(jī)械通氣10例，低于對照組19例，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的28天死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者肺部感染并發(fā)癥及預(yù)后情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

康復(fù)組患者的肺部感染發(fā)生時間長于對照組，行機(jī)械通氣時間短于對照組，抗生素使用量低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患者抗生素使用量和治療費用比較

康復(fù)組患者的治療費用低于對照組，住ICU時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者抗生素使用量和治療費用比較（）

表3 兩組患者抗生素使用量和治療費用比較（）

3 討論

隨著重癥神經(jīng)損傷患者數(shù)量的逐年增多和人們對治療要求的不斷提高，重癥神經(jīng)損傷患者的救治理念不斷更新發(fā)展[7]。康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的出現(xiàn)為人們對患者實施早期康復(fù)治療提供了可能，將康復(fù)治療的理念引入重癥醫(yī)學(xué)的診療過程，將兩個學(xué)科更好的交叉、融合，以期減少肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者早日康復(fù)。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，康復(fù)護(hù)理應(yīng)在疾病發(fā)作的同時及時跟進(jìn)，越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，越能促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)，改善預(yù)后[8]。楊莉等[9]指出，早期全面的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能的重塑和修復(fù)，提高患者的日常生活能力。有研究認(rèn)為[10]，肢體運動刺激可促進(jìn)重型顱腦損傷患者神經(jīng)側(cè)支循環(huán)和神經(jīng)軸突、突觸聯(lián)系的建立，促進(jìn)對側(cè)大腦半球功能的重構(gòu)，使生理功能處于活躍狀態(tài)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。歐洲呼吸學(xué)會和危重病協(xié)會早在2008年就提出早期主動和被動運動等訓(xùn)練有助于重癥患者的康復(fù)[11]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組患者發(fā)生肺部感染率和行機(jī)械通氣率低于對照組。說明通過早期床邊系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練可有效減少患者肺部感染的發(fā)生。分析原因為呼吸阻抗訓(xùn)練可增強(qiáng)患者呼吸肌的強(qiáng)度和耐力，提高肺活量和潮氣量；同時，呼吸頻率的減慢和呼氣流速的降低有助于改變氣道內(nèi)壓，促使肺泡內(nèi)氣體排空，進(jìn)而減少殘氣量，起到緩解機(jī)體缺氧的效果；而訓(xùn)練中擴(kuò)張的胸腔則有助于心臟充分舒張，增強(qiáng)心肌供氧和供血能力。床邊站立和下肢被動訓(xùn)練屬于體位變化和肌肉收縮運動，二者可促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，進(jìn)而改善肺部血流狀態(tài)，起到提高肺部呼吸功能的作用。劉言玉[12]認(rèn)為，漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者肢體功能與呼吸功能，縮短機(jī)械通氣時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，李大亮等[13]在研究中指出，早期康復(fù)訓(xùn)練可以縮短老年重癥肺炎患者行機(jī)械通氣與入住ICU的時間，與本研究結(jié)果一致。結(jié)果顯示，康復(fù)組患者的肺部感染發(fā)生時間長于對照組，行機(jī)械通氣時間和住ICU時間均短于對照組，抗生素使用量、治療費用均低于對照組。功能電刺激療法能改善患者胃腸功能，增加患者食欲，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)患者康復(fù)。同時電刺激療法可以幫助鍛煉呼吸肌，增強(qiáng)患者排痰能力，延遲或減少肺部感染的發(fā)生。彭鋒[14]等在研究中發(fā)現(xiàn)，超早期床邊康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的28天死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量不足有關(guān)，期待后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，早期床邊系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于重癥神經(jīng)損傷患者，能夠延遲或減少患者肺部感染發(fā)生，同時有助于提高患者抵抗力，起到縮短救治時間、降低救治費用的作用，值得推廣應(yīng)用。