復方利多卡因乳膏在包皮環切術中應用效果的研究

余中景，李瓊，林鎮營，李冠釗，張寶欣

深圳市寶安區婦幼保健院 小兒外科，廣東 深圳 518100

0 引言

包皮過長、包莖是男性多發病，指包皮長度超過正常，覆蓋尿道口，用手上翻后可露出尿道口與陰莖頭，包莖者即包皮外口狹窄，用手上翻包皮不能顯露陰莖頭，發病與遺傳因素關系密切，診斷可根據陰莖勃起時龜頭依然被包裹無法露出等情況進行判斷，包皮過長、包莖患者可能多伴隨其他病理改變，如包皮陰莖炎癥、包皮脆性增加等，影響患兒身心健康及成年后的性生活質量。目前臨床上針對包皮過長及包莖患兒均可采用包皮環切術進行治療。

隨著我國經濟水平的發展，人們生活水平及健康意識不斷提升，對包皮過長、包莖影響患兒身心健康的認識加深，了解到包皮過長、包莖是導致包皮龜頭炎及增加配偶相關感染機會的主要原因之一，其甚至可誘發包皮龜頭腫瘤，而對包皮過長、包莖患者行包皮環切術是被公認的治療和預防此類疾病最有效方法，多年的研究發展，手術方式也從最初的傳統方法（使用縫線間斷或連續縫合包皮內外板殘端）演變到現在大多數醫生采用的一次性包皮環切吻合器進行手術，使手術過程更簡單，手術痛苦少，手術時間縮短，手術后護理簡單[1]，麻醉方式也由單純注射鹽酸利多卡因進行局部浸潤麻醉到外用復方利多卡因乳膏涂抹+注射鹽酸利多卡因等多樣化的麻醉方式，通過復方利多卡因乳膏的引入使用，減少了注射麻醉的使用劑量，減輕了注射麻醉時的疼痛感，同時有效減輕術中龜頭的敏感疼痛，使得原來需要全身麻醉進行的小兒包皮環切手術，演變為目前可在局部浸潤麻醉下完成手術，不再需要進行全麻手術，降低了麻醉風險，節省大量的時間及社會資源，使得更多的家長逐漸接受小兒包皮環切手術，目前一次性的包皮吻合器的推廣，縮短了手術時間，簡化了術后護理，取得良好的效果[2]。局部浸潤麻醉中常用的針刺注射麻醉藥物于陰莖根部，存在注射過程中明顯的刺痛感，年齡小的患兒因疼痛劇烈無法接受配合局麻手術，為了減輕注射麻醉藥物時及手術過程的疼痛感，本研究擬在注射利多卡因進行局部浸潤麻醉前，先使用復方利多卡因乳膏進行表面麻醉，分析麻醉效果，為日后臨床中小兒局麻手術治療方案選擇提供參考，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021年7月12日-2021年7月29日在本院門診就診，診斷為包皮過長或包莖，且無其他合并癥的患兒，在表面麻醉+局部浸潤麻醉下行包皮環切術，共計146例為研究對象，采用時間節點分組，將納入研究的對象分為觀察組和對照組各73例，其中觀察組年齡5～12歲，平均（8.92±1.72）歲，其中診斷為包莖68例，診斷為包皮過長5例；對照組年齡5～12歲，平均（8.62±1.81）歲，其中診斷為包莖65例，診斷為包皮過長8例；兩組在一般資料（年齡、診斷）方面比較無統計學差異（P＞0.05）。本研究已通過院內倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①診斷為包皮過長或包莖者；②年齡大于5周歲，且能配合局麻下手術準備者；③患兒家長簽訂了同意書，自愿行局部浸潤麻醉下使用吻合器進行包皮環切術。

排除標準：①合并其他嚴重疾病需要治療者；②預計不能配合在局部浸潤麻醉下手術者；③對研究所使用的藥物chuxi曾有出現過嚴重的過敏反應者。

1.3 方法

對照組組術前（83.8±19.6）min，在陰莖根部、龜頭包皮及包皮前庭涂抹鹽酸利多卡因膠漿（批準文號：國藥準字H20066381，浙江康德藥業，規格10g:0.2g），若患者包莖無粘連的將乳膏擠入到龜頭、冠狀溝與包皮內板之間，并用塑料薄膜封蓋藥物外敷以進行表面麻醉。

觀察組術前（81.3±17.4）min，在陰莖根部、龜頭包皮及包皮前庭涂抹復方利多卡因乳膏（批準文號：國藥準字H20063466，北京紫光制藥，規格5g），若患者包莖無粘連的將乳膏擠入到龜頭、冠狀溝與包皮內板之間，并用塑料薄膜覆蓋以進行表面麻醉。

在此基礎上，兩組患兒術中均使用2%利多卡因注射液進行局部浸潤麻醉：患者平臥手術床上，暴露術區，取出塑料薄膜，常規碘伏消毒鋪巾后，采用2%利多卡因注射液2～4mL在陰莖根部上方恥骨聯合處進針逐層深入緩慢注射，觀察患者疼痛感受，待疼痛感消失后進行手術。手術中首先擴張包皮外口，分離包皮粘連，使用三把蚊式血管鉗夾住包皮內外板交界處，提起包皮后置入型號與患者陰莖頭直徑匹配的一次性包皮環切吻合器，使用7號絲線固定吻合器，固定牢靠后，剪刀剪去過長包皮，檢查無活動性出血后結束手術，留院觀察0.5～1h，患兒無特殊不適，術區無出血及血腫后離院。若出現血腫則給予彈性自粘膠布包扎固定。

1.4 觀察指標

①記錄兩組術中（局部注射利多卡因前）疼痛情況，研究中采用馬克蓋爾評分法[3]對觀察組及對照組患兒外涂表面麻醉藥物后對于包皮分離操作、鉗夾包皮外口、注射利多卡因時的疼痛程度進行評估，評估主要根據患兒面部表情變化，將疼痛分為3級（輕、中、重）；輕度表現為：患兒面部表情無明顯變化，訴有輕微疼痛感；中度表現為：患兒面部表情緊張、皺眉，訴有較重刺痛感；重度患兒表現為：張口呻吟、哭泣甚至尖叫，出現掙扎、抵抗行為，訴疼痛難忍。②記錄兩組患兒注射利多卡因后疼痛完全消失的時間。③比較兩組術后相關并發癥發生的情況。

1.5 統計學方法

使用SPSS 23.0軟件進行數據資料檢驗，計數數據的比較采用了χ2檢驗，等級資料予以秩和檢驗，計量數據比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05則判定為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組及對照組雖然采用不同藥物進行表面麻醉，但加用利多卡因注射麻醉的情況下，均順利完成手術，統計中發現重度疼痛超過半數，但均表現為在局部注射利多卡因時有張口呻吟，部分有哭泣，未出現劇烈掙扎、抵抗行為，通過安撫及看手機動畫、玩手機游戲等轉移注意力后均能配合完成手術。手術過程觀察指標比較如下：

2.1 兩組術中（局部注射利多卡因前）疼痛情況的比較

觀察組患兒的表面麻醉效果顯著優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中疼痛情況的比較

2.2 兩組注射利多卡因后麻醉起效時間的比較

觀察組注射利多卡因后麻醉起效時間為（2.64±0.70）min，顯著短于對照組（4.11±0.95）min，差異有統計學意義（t=10.634，P=0.000）。

2.3 兩組術后并發癥發生率的比較

兩組術后陰莖有瘀斑或血腫、術后出血并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

深圳屬于移民城市，年輕家長占比大，對兒童生殖器問題的關注程度高，通過各種渠道獲得的最新信息多，更能接受新的事物，對外生殖器疾病發現更早，更能及時就診，對小兒進行包皮環切術具有較高的接受程度，了解手術的必要性。小兒泌尿外科門診存在大量的因包皮過長、包莖就診的患兒，其中部分存在各種臨床癥狀，如：包皮瘙癢、紅腫、尿頻、尿急、尿痛、排尿費力等，大部分因包皮因素所致，具有進行包皮環切術的指征，若將全部符合條件的患兒收入院全麻手術治療，不僅浪費醫院的大量床位、護理、麻醉手術資源，同時對家長而言，因患兒住院手術的陪護需求，需請假數天，導致工作的耽誤，是對社會資源的一種浪費，故針對該社會現象及需求，我科一直致力于探求小年齡患兒在門診局部浸潤麻醉下行包皮環切術的方法，造福廣大患兒及家長，而一次性包皮吻合器的出現，反復利多卡因乳膏的應用，使得門診局麻手術成為可能。

目前包皮環切術是治療包皮過長及包莖的最有效的方法，該手術包皮環切術適用范圍較廣，包括包皮過長、包莖、其他并發癥等，術中過程是切除多余包皮，達到露出陰莖頭的目的，在使用一次性包皮環切吻合器的情況下，手術操作簡單，手術時間短，在患兒配合的情況下可無需住院手術。包皮環切手術不僅可減少包皮所致的包皮龜頭炎、泌尿系感染等急性炎癥，還可以有效預防梅毒、艾滋病等性傳染病的傳播，改善患兒陰莖衛生情況，預防陰莖癌、宮頸癌的發生[4]。該手術的成人泌尿外科常用的麻醉方式是在陰莖根部使用利多卡因注射液進行注射達到局部浸潤麻醉的效果，麻醉鎮痛效果顯著，但存在針刺注射時刺痛感明顯，若直接應用于兒童，發現大部分患兒不愿配合，無法完成門診手術[5]。本研究采用復方利多卡因乳膏進行注射麻醉前的注射部位及陰莖頭表面麻醉，效果較佳，使得患兒針刺麻醉疼痛感減少，所需注射的藥物量減少，小年齡患兒亦能配合局麻手術。本研究中，觀察組陰莖頭表面麻醉效果及縮短局部浸潤麻醉起效時間均優于對照組，表明復方利多卡因乳膏表面麻醉配合利多卡因注射液局部浸潤麻醉時，可顯著縮短手術時間，降低麻醉過程中針刺疼痛感，麻醉效果及術后疼痛出現時間均顯著優于利多卡因凝膠+利多卡因注射液的麻醉方式，可能是因為復方利多卡因乳膏為丙胺卡因+利多卡因兩種麻醉藥物的復合劑，兩種麻醉藥物均屬于酰胺類局部麻醉藥物，其中利多卡因起效迅速，但其作用時間較短，而丙胺卡因有麻醉持續時間長、收縮血管的特征，兩種藥物合適的配比下通過外敷陰莖頭及陰莖根部背側需要注射麻藥部位的皮膚，麻醉藥物可經表皮緩慢釋放進入皮膚，對表皮及陰莖頭黏膜痛覺感受器的神經末梢起到一定阻滯作用，減輕疼痛感，且兩種藥物協同發揮麻醉效果，有起效快、麻醉作用時間長的優點，有效減輕了患兒術前局部浸潤麻醉及術中包皮擴張分離的疼痛感，縮短手術時間[6]。小兒包皮的特點不同于成人，其皮薄且缺乏皮下脂肪，但末梢神經分布較多，對疼痛刺激較敏感（特別是包莖患兒的陰莖頭），本研究中應用復方利多卡因乳膏可減少針刺麻醉的次數及用藥，減少對陰莖處血管及末梢神經的損傷，減輕術中刺痛感，通過涂抹陰莖頭，能有效減少包皮擴張分離時陰莖頭的疼痛感，總體來說，本方式的麻醉效果良好，可減少患兒因疼痛導致的恐懼及抵抗情緒，提高小年齡段患兒門診局麻手術治療的依從性，減少患兒哭鬧不安的同時提高患兒及家屬滿意度[7]。

在并發癥方面，兩組術后陰莖有瘀斑或血腫、術后出血并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但需注意術后陰莖出現瘀斑或血腫的發生率仍較高[8]，這可能是術中追加局麻藥針刺，致使針刺部位滲血或形成血腫[9]。為更好地預防此并發癥，應加強麻醉師或術科醫師的麻醉藥物注射技巧，減少反復穿刺，同時盡量縮短手術時間，減少局麻藥使用穿刺頻率[10]。

綜上所述，注射麻醉前使用復方利多卡因乳膏進行表面麻醉在小兒包皮環切術中有良好的麻醉效果，可顯著縮短手術時間、減低局部浸潤麻醉過程的疼痛，且可減少術后并發癥發生，利于減輕患兒的痛苦，值得推廣。