硬膜外分娩鎮(zhèn)痛沖擊量給藥聯(lián)合以改良腰麻側(cè)臥位為主的待產(chǎn)體位應(yīng)用于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的效果

雷燕霞，賀艷蘭，肖燕

深圳市南山區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518067

0 引言

妊娠期糖尿病是懷孕后出現(xiàn)的糖尿病，分娩時因其糖代謝紊亂，可引起羊水過多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，增加分娩難度，加大圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有強鎮(zhèn)痛效果，可在一定程度上減少血糖波動，保持孕婦分娩期血糖穩(wěn)定，但該方法并不能完全緩解宮縮痛，部分產(chǎn)婦由于宮縮疼痛劇烈，易出現(xiàn)精神緊張疲勞，引發(fā)血管收縮、胎盤血流減少等一系列內(nèi)分泌反應(yīng)，延長產(chǎn)程，影響母嬰結(jié)局。研究認為[1]，將體位管理與分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合可縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，預(yù)防新生兒窒息。目前臨床常用體位以仰臥位為主，有利于助產(chǎn)士進行胎心監(jiān)護、觸摸宮縮、觀察子宮形態(tài)等醫(yī)療操作，但長時間保持該體位可壓迫腹主動脈以及下腔靜脈，限制胎盤血流供應(yīng)，延緩胎頭下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，造成胎兒宮內(nèi)缺氧[2]。孫愛蓮[3]等人在其研究中表明，側(cè)臥位可減少子宮對腹主動脈的壓迫，確保有效收縮，保持胎盤血液循環(huán)，避免胎兒宮內(nèi)缺氧。以改良腰麻側(cè)臥位為主的待產(chǎn)體位在其側(cè)臥位上對其骨盆傾斜度進行調(diào)整，增寬骨盆后三角空隙，使胎兒順應(yīng)產(chǎn)道，增加胎頭下降速度，將其用于該類產(chǎn)婦可能會更有效。基于此，本院將探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛沖擊量給藥聯(lián)合以改良腰麻側(cè)臥位為主的待產(chǎn)體位應(yīng)用于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數(shù)字表法將本院2020年7月-2021年6月收治的120例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。對照組年齡20～32歲，平均（26.71±3.58）歲；孕周38～41周，平均（39.83±1.24）周；鎮(zhèn)痛時宮口開大2～4cm，平均（3.21±0.29）cm；孕婦類型：經(jīng)產(chǎn)婦28例，初產(chǎn)婦32例。觀察組年齡20～33歲，平均（26.69±3.47）歲；孕周38～41周，平均（39.87±1.21）周；鎮(zhèn)痛時宮口開大2～4cm，平均（3.19±0.32）cm；孕婦類型：經(jīng)產(chǎn)婦27例，初產(chǎn)婦33例。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究獲倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

納入標準：①符合妊娠期糖尿病的診斷標準[4]；②頭位單胎妊娠；③可經(jīng)陰道分娩。排除標準：①凝血功能障礙者；②嚴重肝腎功能不全者；③胎兒畸形；④巨大兒。

1.2 方法

兩組均于分娩過程中予以生命體征、胎心、宮縮、血糖等常規(guī)監(jiān)測，并采用拉瑪澤呼吸方法減痛。

對照組采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛沖擊量給藥聯(lián)合傳統(tǒng)臥位。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛沖擊量給藥：分娩前告知孕婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)知識，使其充分了解，以增強其陰道分娩信心；待其宮口開大2cm后，選擇L3～4椎間隙為鎮(zhèn)痛注射點注入1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)，國藥準字H31021072，規(guī)格5mL/支）5mL，觀察5min無脊麻現(xiàn)象后，再次注入0.18%羅哌卡因（迪施力，國藥準字H20133178，規(guī)格10mL/支）8～10mL進行分娩鎮(zhèn)痛，于頭部方向留置硬膜外導(dǎo)管并進行固定。同時采用仰臥位進行待產(chǎn)。

觀察組采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛沖擊量給藥聯(lián)合以改良腰麻側(cè)臥位為主的待產(chǎn)體位。鎮(zhèn)痛方式如對照組。體位安置：助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦取左側(cè)或右側(cè)臥位，使其臀部后移，雙腿屈曲以接近腹部，將軟墊墊于子宮近床側(cè)，使子宮維持于腹部正中，以增加其舒適。

兩組均持續(xù)觀察至胎兒正常分娩后2小時。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組產(chǎn)程時間、血糖水平、新生兒情況以及分娩結(jié)局。

（1）產(chǎn)程時間：分娩期間記錄兩組潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程以及第三產(chǎn)程進展情況。

（2）血糖水平：分娩期間，采集產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程手指末端血進行血糖監(jiān)測。

（3）新生兒情況：分娩后，采用Apgar評分[5]對新生兒心率、皮膚顏色、呼吸、肌張力及喉反射5個方面進行評估，每個方面均為0～2分，總分10分，分3級。Ⅰ級（8～10分）為正常；Ⅱ級（4～7分）為輕度窒息；Ⅲ級（0～3分）為重度窒息。

（4）分娩結(jié)局：分娩期間觀察并記錄兩組自然分娩、剖宮產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時間對比

觀察組潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 產(chǎn)程時間對比（，h）

表1 產(chǎn)程時間對比（，h）

2.2 血糖水平對比

觀察組潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程血糖均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 血糖水平對比（，mmol/L）

表2 血糖水平對比（，mmol/L）

2.3 新生兒情況對比

觀察組Apgar評分Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的分布情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 新生兒情況對比[n（%）]

2.4 分娩結(jié)局對比

觀察組自然分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率、手術(shù)助產(chǎn)率均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 分娩結(jié)局對比[n（%）]

3 討論

妊娠期糖尿病是由母體糖代謝異常引起的孕后首發(fā)糖尿病，部分產(chǎn)婦由于宮縮疼痛劇烈常引起兒茶酚胺含量升高，子宮血流量減少，嚴重可造成胎兒缺氧，導(dǎo)致宮內(nèi)窒息。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉具有藥物起效快的特點，將其應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可調(diào)節(jié)血糖波動，緩解宮縮陣痛，但受產(chǎn)婦情緒的影響，易引起子宮局部前列腺素水平下降，從而抑制子宮收縮，阻礙宮口擴張，導(dǎo)致產(chǎn)程延長。研究表明[6]，合理選擇待產(chǎn)體位可在一定程度上縮短產(chǎn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率。既往待產(chǎn)過程常以仰臥位進行胎心監(jiān)護、宮縮觸摸、子宮形態(tài)觀察等操作，但受胎背重力的影響，長時間保持平臥位可導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)持續(xù)性枕后位以及枕橫位，引起宮縮乏力，延長產(chǎn)程，影響胎兒分娩[7]。以改良腰麻側(cè)臥位為主的待產(chǎn)體位通過重新調(diào)整骨盆傾斜度，使胎兒與產(chǎn)道的協(xié)調(diào)性增加，促使其胎頭下降，將其用于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦可能會彌補既往臥位的不足。

觀察組潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間均短于對照組；觀察組Apgar評分Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的分布情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛沖擊量給藥聯(lián)合以改良腰麻側(cè)臥位為主的待產(chǎn)體位可縮短產(chǎn)程，減少出血量，降低新生兒不良呼吸事件發(fā)生率。首先，于第一產(chǎn)程給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛沖擊量可迅速緩解宮縮陣痛，使產(chǎn)婦達到睡眠狀態(tài)，促使其體力恢復(fù)，而改良腰麻側(cè)臥位可使恥骨弓前移，增加骨盆中下段前后徑，以此避免骨盆傾斜，增寬骨盆后三角空隙，使胎兒與產(chǎn)道相協(xié)調(diào)，有利于胎兒旋轉(zhuǎn)和下降，二者聯(lián)合可縮短產(chǎn)程時間，促使胎兒迅速分娩，避免其窒息的發(fā)生。其次改良腰麻側(cè)臥位可解除雙下肢強制彎曲，減少腰骶部壓迫，從而使產(chǎn)婦腹部肌肉放松，減輕其對子宮的壓力，以此保持子宮收縮力量，糾正胎頭枕位異常，促使其迅速分娩。同時側(cè)臥位不但可使臀部肌肉放松，降低胎兒下降阻力，而且可放松其盆底肌肉，促使宮頸擴張，避免子宮壓迫其腹主動脈以及下腔靜脈，維持子宮、胎盤血液循環(huán)，從而增加胎兒供氧以緩解其在子宮收縮時產(chǎn)生的短暫缺氧，進而減少新生兒窒息的發(fā)生。

本研究中觀察組潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程血糖均低于對照組，觀察組自然分娩率（86.67%）高于對照組（61.67%），剖宮產(chǎn)率（8.33%）、手術(shù)助產(chǎn)率（21.67%）均低于對照組（5.00%）、（16.66%）（P＜0.05），說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛沖擊量給藥聯(lián)合以改良腰麻側(cè)臥位為主的待產(chǎn)體位可降低產(chǎn)婦血糖水平，提高自然分娩率。于分娩期間給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可通過緩解產(chǎn)婦宮縮鎮(zhèn)痛，使其處于放松狀態(tài)，防止機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而抑制皮質(zhì)醇分泌，有效避免因其應(yīng)激反應(yīng)增加而引起的血糖大幅度升高，促進自然分娩[8-10]。同時，在其基礎(chǔ)上進行改良腰麻側(cè)臥位安置，可進一步放松產(chǎn)婦肌肉，緩解疼痛狀態(tài)，以最大限度地調(diào)動其身體控制感，促使子宮正常收縮，防止胎頭枕位異常，避免不必要的剖宮產(chǎn)及手術(shù)助產(chǎn)。

綜上所述，將硬膜外分娩鎮(zhèn)痛沖擊量給藥聯(lián)合以改良腰麻側(cè)臥位為主的待產(chǎn)體位應(yīng)用于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中，可通過降低其血糖水平，縮短產(chǎn)程，增加自然分娩率，從而減少新生兒窒息的發(fā)生。