跨省異地就醫新規出臺

※文/山水

國家醫保局、財政部7月26日發布《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》，通知明確跨省異地就醫直接結算“十四五”的目標任務，2025年底前，跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全，全國統一的醫保信息平臺支撐作用持續強化，國家異地就醫結算能力顯著提升，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番等。

著力破解異地就醫結算堵點難點

國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文介紹，隨著改革進入深水區，地方在備案管理、就醫管理、支付范圍、支付政策等方面差異化凸顯，在一定程度上影響了群眾異地就醫的體驗感受。

新規明確提出，在2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用將逐步納入跨省直接結算范圍等。

隆學文說，新規統一了住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策，執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策，“先備案、選定點、持碼卡就醫”異地就醫管理服務流程。

異地就醫結算有了“新指南”

新規進一步規范異地就醫備案政策，異地就醫備案人員范圍拓展到跨省急診人員和非急診且未轉診人員。除了異地急診搶救人員視同已備案，無需提交材料以外，其他人員均需提供的有醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡，備案表以及其他證明材料。這表明，跨省異地就醫結算已經擴圍至每一名有外出就醫需求的參保人。

為盡可能讓群眾“少跑腿”，新規對備案有效期進行統一，在有效期內，參保人可在就醫地多次就診并享受直接結算服務，并可以在備案地和參保地雙向享受待遇。

值得注意的是，新規將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用、符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫直接結算范圍。同時，允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案并享受跨省直接結算服務。

目前，所有統籌地區開通了國家醫保服務平臺App、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序等線上辦理異地就醫備案服務。

最大程度保障參保人權益

無論是新增備案人員種類、擴大異地就醫直接結算范圍，還是設置備案有效期、開通線上辦理備案服務，最大程度保障參保人外地就醫的權益成為新規最大亮點。

為進一步方便群眾辦理跨省異地就醫業務，通知明確將建立就醫地與參保地協同處理問題的機制，提高地區間問題協同處置效率，同時推進醫保政策、停機公告等信息共享。

針對跨省異地就醫參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的，可以按參保地規定申請醫保手工報銷，并依托定點醫藥機構上傳自費人員醫療費用信息，探索提供跨省手工報銷線上辦理服務。

通知要求，各地醫保部門要及時調整相關政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接。相關政策將于2023年1月1日起正式實施。

如何進行醫保異地結算？

簡單地說就是先備案、選定點、持碼卡就醫。

一是先備案。參保人員跨省異地就醫前，可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。

二是選定點。參保人員完成異地就醫備案后，在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務；門診就醫時，需先了解參保地異地就醫管理規定，如果參保地要求參保人員選擇一定數量或在指定級別的跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥的，按照參保地規定執行。

三是持碼卡就醫。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構對符合就醫地規定門（急）診、住院患者，提供合理、規范的診治及醫療費用的直接結算服務。

實行異地就醫備案管理制度是為了確認參保人員身份，區分參保人員外出就醫類型、確定相應的醫保待遇，也為了提前做好醫保電子憑證或社會保障卡跨省使用的驗證工作，提高跨省直接結算的成功率。同時，醫保對外出就醫人員實行備案管理，也是落實國家分級診療的要求，引導合理有序就醫。

既往跨省異地就醫備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員4種人員，此次《通知》根據基本醫保參保人員異地就醫行為發生的原因將異地就醫備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員兩類，并進一步細分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。

跨省異地就醫直接結算基金支付政策是什么？

跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策，簡單地講就是就醫地目錄、參保地政策。

例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫直接結算門診慢特病費用。費用總額64.29元,基金支付48.89元。此筆費用共包含兩種藥，按照就醫地目錄支付范圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類先行自付。按照就醫地支付范圍，符合基本醫保基金支付范圍內費用共計61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11×80%）元。

去年以來，在全面實現住院費用跨省直接結算的基礎上，所有統籌地區實現了普通門診費用跨省直接結算和異地就醫備案跨省通辦，全國一半統籌地區啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。截至2022年6月底，全國跨省聯網定點醫藥機構24.67萬家，基本實現每個縣至少有一家定點醫療機構能夠直接報銷包括門診費在內的醫療費用的目標，全國累計直接結算3772.21萬人次，基金支付2019.76億元。

為滿足跨省長期居住人員因探親等原因回參保地就醫報銷的實際需求，《通知》明確規定：允許跨省長期居住人員在備案地和參保地雙向享受待遇。

跨省異地長期居住人員備案有效期內，確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，并且原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平。

《通知》規定，將急診搶救費用納入跨省異地就醫直接結算范圍，并且異地急診人員視同已備案，無需額外提交備案材料。

考慮到急診搶救病人的現實情況，醫保經辦機構將按照定點聯網醫療機構的急診標識來認定是否屬于急診搶救病人，按照參保地的有關待遇標準，實現跨省異地就醫直接結算，更加方便急診搶救患者就醫。