鼻中隔偏曲患者的人口學臨床特征及其鼻部共患病特點分析

李云，岳金靜，黃晶，許超，張繼友，馮勃

1 解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科醫學部，解放軍耳鼻咽喉研究所，國家耳鼻咽喉疾病臨床醫學研究中心，聾病教育部重點實驗室，聾病防治北京市重點實驗室，解放軍總醫院醫療大數據應用技術國家工程實驗室，北京 100853；2 甘肅省慶陽市人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，甘肅慶陽 745000；3 南充市中心醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川南充 637000；4 廣元市第一人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川廣元628000

鼻中隔偏曲(nasal septum deviation，NSD)是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的疾病之一，Mladina等[1]發現，在成年人中NSD 的患病率高達90%。盡管大多數人患有NSD，但其未引起鼻部癥狀時被稱為生理性NSD，不需要治療。臨床診斷的NSD 被稱為病理性NSD，鼻中隔成形術已被證實是緩解NSD 患者鼻部癥狀的有效治療方法。近年來，NSD 的研究主要關注患者術后鼻部癥狀的緩解程度、不同評估方式評估NSD 患者癥狀時的相關性等方面。NSD 患者的人口學特征、鼻部共患病特點尚未見文獻資料報道。此外，大量文獻研究了NSD 在慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)、真菌性鼻竇炎(fungal rhinosinusitis，FRS) 疾病發展過程中可能存在的作用，但結果并不一致。本研究擬分析NSD 患者的人口學特征、鼻部共患病特點，同時對NSD 在CRS、FRS 發生發展過程中可能存在的作用進行探討。

資料與方法

1 資料來源 收集2017 年1 月-2020 年6 月解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的NSD 患者的臨床資料。納入標準：診斷為鼻中隔偏曲并行鼻中隔成形術，病例所需信息填寫完整。排除生理性鼻中隔偏曲、病例所需信息填寫不完整的。

2 相關定義 鼻中隔偏曲方向：根據術中記錄及鼻竇CT 確定，當鼻中隔偏向兩側時，則通過鼻竇冠狀位CT 測量各個偏曲點距鼻中隔正中線(即鼻中隔上端與雞冠交界點、下端與上頜骨鼻棘交界點的連線)的垂直距離，鼻中隔的偏曲方向由最遠偏曲點的方向決定(圖1)。NSD 患者兩側鼻腔的定義：根據鼻中隔的偏曲方向將鼻中隔偏向側鼻腔定義為窄側鼻腔，對側定義為寬側鼻腔。年齡分組：根據年齡特點，以10 歲為1 個年齡段將本組病例進行年齡分組，由于顱頜面骨生長期特點的影響以及＜18 歲的NSD 患者收治率低，故將14～30 歲歸為一組。

圖1 鼻中隔向左側偏曲，右側鼻腔被定義為寬側鼻腔Fig.1 The deviation of the nasal septum to the left,the right nasal cavity is defined as the wide side nasal cavity

3 分析指標 回顧性分析并統計每例NSD 患者的性別、年齡、鼻中隔偏曲方向、主要臨床癥狀、鼻部共患病病種的特點。

4 統計學方法 使用Excel2019、SPSS19.0 軟件進行統計學處理。采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法分別比較NSD 患者兩側鼻腔CRS、FRS 發生率的差異，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1 NSD 患者的人口學特征 本研究共收集有效病例548例，男性占86.9%，女性占13.1%，男女比例6.6∶1，男性患者明顯多于女性患者。年齡范圍14～ 74歲，平均年齡36.4歲，14～ 30 歲年齡段患者最多，隨年齡增加各年齡段所占構成比下降。見表1。

2 偏曲方向 鼻中隔向左側偏曲者占55.8%，鼻中隔向右側偏曲者占44.2%。鼻中隔向左側偏曲與鼻中隔向右側偏曲比例為1.3∶1，鼻中隔向左側偏曲者略多于向右側偏曲者。見表1。

表1 NSD 患者人口學特征(n=548)Tab.1 Demographic characteristics of patients with NSD (n=548)

3 臨床表現 共統計NSD 患者主訴15 類。NSD 患者主訴前5 位癥狀為鼻塞(86.9%)、打鼾(17.2%)、頭面疼痛(11.7%)、鼻部過敏癥狀(10.2%)、流膿涕(9.3%)。見表2。

表2 NSD 患者主訴類型Tab.2 Complaints of NSD patients

4 NSD 患者鼻部共患病特點 59.7%的患者合并鼻部共患病，鼻部共患病病種19 個。鼻部共患病前5 位為鼻竇囊腫(28.1%)、慢性鼻竇炎(20.3%)、變應性鼻炎(13.7%)、真菌性鼻竇炎(3.3%)、鼻息肉/腺樣體肥大(均為2.2%，共居第5 位)。男性患者鼻部共患病前5 位為鼻竇囊腫(30.3%)、慢性鼻竇炎(19.1%)、變應性鼻炎(13.4%)、腺樣體肥大(2.5%)、真菌性鼻竇炎/鼻息肉(均為2.3%，共居第5 位)。女性患者鼻部共患病前5 位為慢性鼻竇炎(27.8%)、變應性鼻炎(15.3%)、鼻竇囊腫(13.9%)、真菌性鼻竇炎(9.7%)、鼻腔鼻竇良性腫瘤(5.6%)。見表3。

表3 NSD 患者鼻部共患病特點Tab.3 Nasal comorbidities of patients with NSD

5 CRS、FRS 累及NSD 患者兩側鼻腔的特點在111 例NSD 合并CRS 患者中，NSD 患者窄側鼻腔CRS 發生率為90.1%，寬側鼻腔CRS 發生率為83.8%，差異無統計學意義(P=0.163)。在18 例NSD 合并FRS 患者中，NSD 患者窄側鼻腔FRS發生率為77.8%，寬側鼻腔FRS 發生率為27.8%，差異無統計學意義(P=0.007)。見表4。

表4 NSD 患者并發CRS、FRS 的特點Tab.4 Characteristics of NSD patients with CRS and FRS

討論

NSD 是指鼻中隔偏向一側/兩側或局部有突起，引起鼻腔功能障礙。NSD 的發生可能與分娩方式、遺傳、發育異常、外傷以及鼻腔腫瘤的腫塊效應對鼻中隔的壓迫、鼻中隔的感染等相關。在對548 例NSD 患者的臨床資料分析中發現，在NSD 患者中男女比例為6.6∶1，男性患者明顯多于女性患者，在NSD 患者中隨年齡增加各年齡段所占構成比下降，以14～ 30 歲年齡段構成比最高(40.2%)，與國外研究結果基本一致。國外對耳鼻咽喉科患者中NSD 的發病率及其特點的調查顯示，男性患者NSD 患病率高于女性患者(男性92.5%，女性84.6%)，隨年齡增加各年齡段所占構成比下降，以8～ 30 歲年齡段NSD 患者最多[1]。Ahn等[2]也發現，男性、高齡分別是NSD 患者的危險因素和保護因素，NSD 的患病率隨年齡增加而降低。我們的研究中發現NSD 患者具有頭面部外傷病史患者共56例，其中男性52 例、女性4例，男性明顯多于女性，同時Mladina等[1]在對NSD 進行分型后發現，Mladina 2 型NSD 患者中男性明顯多于女性，而2 型通常是由外傷引起，因此我們推測男性更容易遭遇頭面部外傷可能是NSD 患者中男性居多的一個原因。文獻報道NSD 與面部非對稱性生長存在強相關[3]，但因為顱頜面骨生長期特點的影響，青春期前的NSD 患者較少見，而且在年齡較小的階段行鼻中隔成形術將影響顱面部發育，因此部分年齡較小的患者雖然診斷為NSD 但未收治住院手術；老年人由于健康意識降低、全身基礎疾病患病率增高、手術風險較大，就診率和手術率減低。這是形成NSD患者年齡分布特點的部分原因。對鼻中隔偏曲方向的統計結果顯示，鼻中隔向左側偏曲者(55.8%)略多于向右側偏曲者(44.2%)，無明顯差異。這與羅曉等[4]的研究結果基本一致，但鼻中隔偏曲方向特點形成的原因目前無文獻研究報道。

NSD 引起各類鼻部癥狀及全身癥狀，干擾正常生活、降低生活質量。本研究發現NSD 患者主要癥狀前5 位依次為鼻塞(86.9%)、打鼾(17.2%)、頭面疼痛(11.7%)、鼻部過敏癥狀(10.2%)、流膿涕(9.3%)。NSD 導致解剖性阻塞干擾正常氣流，引起不同程度鼻呼吸改變，如鼻塞、打鼾；偏曲的鼻中隔壓迫分布于鼻腔外側壁的三叉神經末梢，發生反射性神經痛，同時兩者之間的接觸點通過釋放P 物質并通過傳入C 纖維將其傳遞到腦皮質引起各種頭痛和面部疼痛；引起鼻腔氣流速度變化，且鼻中隔偏向側或鼻嵴突表面黏膜血管更容易破裂，導致鼻出血；鼻中隔高位偏曲阻塞嗅溝，使空氣中嗅素不能達到嗅區，若嗅區長期閉塞、嗅神經末稍長期受壓，產生退行性改變，導致嗅覺遲鈍、減退或缺失；引起鼻道結構改變，增加鼻腔后端的湍流量從而導致咽鼓管功能障礙，引起中耳壓力降低，出現耳悶塞感等。鼻中隔成形術是緩解NSD 患者癥狀最主要的方式，研究發現在鼻中隔成形術后，患者的面部疼痛[5]、嗅覺功能[6]、鼻塞[5-7]均得到改善。García-Paz等[8]發現對NSD 合并變應性鼻炎患者，術后鼻塞、流涕、眼部癥狀(眼癢、流淚)均得到改善，變應性鼻炎癥狀的改善可能是由于手術后鼻腔用藥可以更好地到達鼻黏膜。

本組研究結果發現59.7%患者合并鼻部共患病，最常見的鼻部共患病為鼻竇囊腫(28.1%)。鼻竇囊腫的發病機制尚不明確，仍無確切證據表明NSD 是鼻竇囊腫的致病因素，但La?in等[9]發現NSD 會增加上頜竇囊腫發生風險。鼻竇囊腫診斷依靠臨床表現、鼻內鏡、鼻竇CT/MRI，手術是唯一的治療方法，對體積較小、沒有臨床癥狀的鼻竇囊腫可隨訪觀察。NSD 患者第2 常見的鼻部共患病為CRS，目前認為CRS 的發病與解剖結構、遺傳及環境等因素有關，關于NSD 在CRS 的發生發展過程中是否存在某種促進作用，文獻報道了相互矛盾的結果，后文將進一步討論。流行病學調查顯示，近年來變應性鼻炎的患病率明顯上升，其發病是遺傳和環境的相互作用，本研究發現變應性鼻炎是NSD 患者第3 常見的鼻部共患病，發生率為13.7%，同時在鼻中隔成形術后，變應性鼻炎患者的部分癥狀可得到改善[8]。3.3%NSD 患者共患FRS，是NSD 患者第4 常見的鼻部共患病，在女性NSD 患者中FRS 的發生率更高(9.7%)，NSD 的偏曲方向是否與FRS 的發生存在某種關系，后文也將進一步討論。

本研究中NSD 患者CRS 的發生率為 20.2%，高于我國人群中CRS 患病率(8%)[10]。在NSD 合并CRS 患者中，NSD 患者窄側鼻腔CRS 的發生率(90.1%)略高于寬側鼻腔CRS 的發生率(83.8%)，但差異無統計學意義(P=0.163)，CRS 更易同時累及NSD 患者的兩側鼻腔。從解剖學角度看，NSD使窄側鼻腔竇口鼻道復合體(ostiomeatalex，OMC)解剖性梗阻，導致竇口機械性阻塞、黏液滯留，引起繼發感染或持續感染，但NSD 也引起寬側鼻腔中鼻甲及鼻腔外側壁結構發生代償性改變，導致寬側鼻腔OMC 解剖性梗阻。從空氣動力學角度看，李立峰等[11]發現NSD 患者的窄側鼻腔OMC附近的氣流速度、氣流對壁面產生的剪切力更高，加重OMC 周圍鼻黏膜氣流的損傷，導致黏膜干燥、不利于黏液纖毛運輸，而寬側鼻腔OMC 附近氣流的湍動能更高、溫度更低，前者使中鼻道感染性病原體更易沉積，加重黏膜清除的負荷，后者使黏膜變得干燥，不利于黏液纖毛的運輸。從組織病理學角度看，Kamani等[12]發現NSD 易導致慢性黏膜炎癥和鱗狀上皮化生，兩者都可能使NSD 患者易患CRS。NSD 作為一種鼻腔解剖變異，引起鼻腔OMC 解剖性梗阻、鼻氣流改變、鼻腔氣流動力學變化以及鼻黏膜組織病理學變化等，這一系列變化導致NSD 患者兩側鼻腔中均有誘發CRS 的因素。Fu等[13]認為NSD 是CRS 嚴重程度的獨立預測因子，治療病理性NSD 可能會降低持續性或復發性CRS 發生的風險。而關于NSD 在CRS 發生過程中的作用程度尚無文獻報道，仍需要進一步驗證研究。

在18 例NSD 合并FRS 患者中，NSD 患者窄側鼻腔中FRS 發生率(77.8%) 明顯高于寬側鼻腔中FRS 發生率(27.8%)，差異有統計學意義(P=0.007)。在NSD 合并FRS 患者中，FRS 更易發生在NSD 患者的窄側鼻腔。在研究導致FRS 發生的解剖性因素時認為NSD 使得窄側鼻腔OMC 梗阻，出現引起真菌菌絲生長的低pH 及缺氧的環境，從而導致FRS。但Tsai等[14]認為NSD 并不會使患者易患FRS。Oshima等[15]發現上頜竇真菌球在男性NSD 患者的寬側鼻腔更常見，認為該特點與寬側鼻腔中鼻腔壁面剪切力升高造成的創傷效應和吸入真菌孢子的機會增加有關，但特點僅在男性病例中表現。不論是在我們的研究中(18 例)，還是在其他學者的研究中，研究的樣本含量均較小，因此NSD 是否影響鼻竇真菌的定植、NSD 在FRS 中的作用仍需大宗病例的進一步研究。