陽和湯加減聯合核心穩定性訓練治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察

孫玉燕,王新芳

(山東省青州市婦幼保健院,山東 濰坊 262500)

椎間盤源性腰痛(discgenic low back pain,DLBP)是指椎間盤退變、終板損傷等刺激椎間盤內痛覺感受器導致的疼痛,并排除神經根性疼痛、椎體失穩等病理因素[1]。DLBP是慢性腰痛的主要病因[2]。DLBP診斷標準并不統一,也無明確可遵循的治療方案。陽和湯原為治療陰疽而設,現廣泛用于骨骼肌肉病痛的治療。根據中醫“內外兼治”的原則,本研究采用陽和湯加減聯合核心穩定性訓練治療DLBP,以期找到治療DLBP的優化方案,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月青州市婦幼保健院收治的118例DLBP患者,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組59例。對照組男35例,女24例;年齡21～65歲,平均(41.24±3.87)歲;病程最短8個月,最長4年,平均(15.30±7.57)個月;體質量指數(B M I):21.51～26.27k g/m2,平均(24.67±2.81)k g/m2;病變節段L3～L45例,L4～L530例,L5～S113例,L4～L5合并L5～S111例。觀察組男33例,女26例;年齡19～65歲,平均(40.95±3.93)歲;病程最短7個月,最長5年,平均(15.85±7.57)個月;B M I:21.40～25.88k g/m2,平均(24.52±2.76)k g/m2;病變節段L3～L43例,L4～L532例,L5～S114例,L4～L5合并L5～S110例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(q f y l s:2018-1-03)。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準:腰痛持續時間≥6個月;坐位時疼痛加重,臥位時緩解;MR I檢查T 2像顯示黑盤征、纖維環后緣高信號[3]。②中醫診斷標準:癥見腰腿重著冷痛,轉側不利,勞累及陰雨天加劇,舌質淡,苔白或膩,脈沉緊[4]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡≤65歲;無腰椎手術史,6個月內未行腰椎侵入性檢查;未進行相關治療,或停用藥物及其他康復治療時間≥4周者;患者知曉本研究內容并自愿參與。

1.4 排除標準 腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、嚴重骨質疏松癥者;急性冠狀動脈綜合征、肝腎功能嚴重受損者;妊娠及哺乳期女性;認知障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予核心穩定性訓練,具體內容如下。①平板支撐:患者取俯臥位,屈肘90°,雙肘間距與肩同寬,雙前臂、雙腳尖支撐,保持身體呈一條直線,維持15～30s。②側橋支撐:患者取側臥位,屈肘90°,左前臂、左腳外側支撐,收縮腹肌,保持身體呈一條直線,維持15～30s,右側肢體動作要領相同。③雙橋支撐:患者取仰臥位,屈膝90°,雙肩、雙肘和雙腳支撐,抬軀干,保持肩到膝呈一條直線,維持10～30s。④單橋支撐:完成雙橋支撐后,伸直一側下肢,維持15～30s,另一側肢體動作要領相同。以上每個動作訓練8～10次,間隔休息15s,每日訓練1次。療程為6周。

2.2 觀察組 在核心穩定性訓練基礎上予以陽和湯加減治療。藥物組方:熟地黃、黃芪各30g,白芍15g,鹿角膠、烏梢蛇各9g,黃柏、麻黃、桂枝、芥子各6g,甘草片3g。每日1劑,加水1000m L,浸泡后煎煮取汁300m L,分早晚2次溫服。療程為6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)評估,0刻度處表示無痛,10刻度處表示無法忍受的劇痛,患者根據自我感受標出刻度并記錄分值,分數越高表明疼痛越劇烈。②腰椎功能。采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI評估,共45分,分值越高表示腰椎功能越差[5]。③生活質量。采用中文版健康調查簡表(S F-36量表)評估,分8個維度,滿分100分,分值越高表示患者生活質量越好。

3.2 療效評定標準 參照?中醫病證診斷療效標準?制定[4]。治愈:腰痛消失(VAS評分為0分),腰部活動自如;好轉:腰痛明顯減輕(VAS評分≤2分),腰椎功能基本恢復;未愈:腰痛仍重(VAS評分＞2分),腰椎功能改善不明顯。總有效率＝(治愈＋好轉)例數/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)疼痛、腰椎功能及生活質量比較 治療前,兩組患者VAS、ODI、SF-36評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、ODI、SF-36評分均較治療前改善,且觀察組改善程度優于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩者椎間盤源性腰痛患者視覺模擬評分法、Oswestry功能障礙指數問卷表、健康調查簡表評分比較(分,±s)

表1 兩者椎間盤源性腰痛患者視覺模擬評分法、Oswestry功能障礙指數問卷表、健康調查簡表評分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法;O D I,Oswestry功能障礙指數問卷表;S F-36,健康調查簡表。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

觀察組 59 治療前 6.97±2.25 31.24±8.40 36.74±7.51治療后 1.54±0.52△▲ 10.60±4.09△▲72.29±10.18△▲組別 例數 時間 VAS評分 O D I評分 S F-36評分對照組 59 治療前 7.14±2.30 30.87±8.53 35.80±7.93治療后 3.28±1.14△ 15.78±6.11△ 63.56±9.79△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.92%(56/59),對照組總有效率為83.05%(49/59),兩組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組椎間盤源性腰痛患者臨床療效比較

4 討論

椎間盤由竇椎神經和交感干交通支共同支配,竇椎神經支配后方,交感神經支配前方,兩者共同支配側方。外傷、退行性改變等致纖維環部分破裂,神經和毛細血管從裂隙浸潤達纖維內層甚至髓核,產生炎性反應。在此基礎上,輕微的刺激即可產生臨床癥狀。可見,力學、神經、化學因素共同構成了DLBP的病理基礎[1]。

“三亞系模型”理論認為,腰椎的穩定是在神經亞系的控制下,由椎間盤、椎體和關節突關節構成的被動亞系,以及核心肌群構成的主動亞系共同完成,各亞系間功能存在一定的代償性[6]。DLBP患者椎間盤因退變而結構紊亂,處于神經高敏、炎癥狀態,容易在外力的作用下產生癥狀[7]。因此,應通過核心穩定性訓練增強主動亞系功能,以減輕對椎間盤的刺激。核心穩定性訓練理念與傳統肌力訓練明顯不同,它更強調耐疲勞性、抗干擾性、協調性及穩定性。本研究采用臥位非穩定性訓練,臥位時腰椎軸向載荷為零,減少了對椎間盤的機械刺激;肢體與地面狹小的接觸面積使身體處于非穩定性狀態,必須在神經控制亞系的調節下募集更多的核心肌運動單元參與運動,并不斷調節才能保持平衡,增加了本體感覺輸入,也提高了肌力和肌耐力[9]。再者,核心穩定性訓練通過肌肉的舒縮改善病痛區的血液循環,有利于炎性物質的代謝。研究證實,核心穩定性訓練能緩解腰痛患者的疼痛,改善腰背部核心肌耐疲勞性和不平衡狀態[8-9]。本研究結果顯示,經核心穩定性訓練后,DLBP患者VAS、O D I、S F-36評分均較治療前明顯改善。

DLBP屬于中醫“腰痛”范疇。“腰者,一身之要也,屈伸俯仰,無不由之。”特殊的解剖結構和功能特點決定了腰為易損部位;從病理而言,?雜病源流犀燭?曰:“腰痛,精氣虛而邪客痛也。”可見,該病是在腎虛基礎上,由外傷、勞損、感受風寒濕邪所致。腎虛為本,邪實為標,治宜溫補肝腎、祛風勝濕、化痰通絡,擬用陽和湯加減治療。方中熟地黃滋腎陰,補精血;鹿角膠為血肉有情之品,益腎生精,養血助陽;黃柏瀉相火,固腎陰;麻黃開腠達表,通陽化滯,與熟地黃相伍,補而不滯;黃芪、桂枝益氣通絡;芥子逐痰通絡,利氣散結;白芍、甘草緩急止痛,酸甘化陰以防麻、桂之溫燥;烏梢蛇入絡搜剔頑痰久邪。諸藥相伍,溫肝腎而不留邪,祛痰濕而不傷正。研究證實,陽和湯可降低血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β的含量;降低血清中一氧化氮的水平,提高超氧化物歧化酶的水平,抑制炎性反應[10-11]。本研究結果顯示,治療后,觀察組總有效率明顯高于對照組;兩組患者VAS、O D I、S F-36評分均較治療前改善,觀察組改善程度優于對照組,提示陽和湯加減聯合核心穩定性訓練治療DLBP可顯著緩解患者疼痛,恢復腰椎功能,改善生活質量,提高臨床療效。本研究療程為6周,連續服用中藥使患者的依從性逐漸降低,下一步應在保證療效的前提下,改進劑型,縮短療程,為臨床提供成本-效益比高的治療方案。