經皮氧/二氧化碳分壓監測在呼吸衰竭患者有創通氣中的應用價值

林海平 宣翠香 韋正祥

呼吸衰竭是ICU常見危重癥，患者的病死率較高，其主要臨床特征包括缺氧和二氧化碳潴留，因此在治療過程中嚴密監測患者的氧分壓和二氧化碳分壓尤為重要[1-2]。動脈血氣分析檢測動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)是臨床常用檢測手段，但屬有創且不能實現連續和動態的監測[3]。經皮氧分壓/經皮二氧化碳分壓(PtcO2/PtcCO2)監測是近年來在臨床使用的一種無創監測手段，其優勢不僅可以準確監測患者的組織細胞氧代謝水平，同時具有連續、動態和直觀的特點[4]。本研究回顧性分析60例呼吸衰竭患者經PtcO2/PtcCO2監測，探討PtcO2/PtcCO2在呼吸衰竭患者有創通氣中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月到2019年12月滁州市第一人民醫院ICU收治的60例呼吸衰竭患者的臨床資料，所有患者均行有創通氣，包括氣管切開和氣管插管。60例患者中，男性45例，女性15例，年齡32～89歲，平均(70.3±8.7)歲，24 h急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)為(16.5±6.6)分。其中肺炎、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病31例，腦血管疾病(腦梗死、腦出血等)16例，其他疾病13例。

入選標準：符合第九版《內科學》呼吸衰竭診斷標準；行有創機械通氣(包括氣管插管和氣管切開)；雙側肺通氣良好，有自主呼吸功能，且預判有撤機可能性的患者。

排除標準：嚴重休克患者；單側肺通氣患者；嚴重肺不張，大量胸腔積液或心包積液，嚴重心肺功能不全患者；嚴重心律失常患者；中樞性高熱患者；哺乳期婦女、孕婦及兒童。

1.2 方法 所有患者均行有創通氣，包括氣管切開和氣管插管，同時給予營養支持及防止多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等綜合治療。通氣前和通氣后6、12、24小時抽取患者的動脈血，采用手持式血液分析儀(雅培，300-G)測定患者的PaO2和PaCO2。通氣前和通氣后6、12、24小時采用PtcO2/PtcCO2監測儀(丹麥雷度，TCM4)測定患者的PtcO2、PtcCO2數值。具體為：調節探測器溫度在42～44℃，室溫保持在22～25℃。選擇大腿前側皮膚作為測定部位(避開大血管和關節處)，乙醇擦拭皮膚，將傳感器放置于導入液中，排盡空氣后連接傳感器和探頭，然后進行校零，傳感器通過專用貼粘貼于患者大腿前側皮膚處。等待讀數穩定后，記錄PtcO2、PtcCO2數值，每3個小時更換大腿前側的電極位置。

1.3 評價指標 比較患者不同時間PtcO2、PtcCO2數值和PaO2、PaCO2數值變化及相互之間的差異，根據撤機情況將患者分為撤機成功組與撤機失敗組，比較撤機成功與失敗患者間PtcO2和PtcCO2的不同時間之間的差異。并對不同通氣時間的PtcO2預判撤機進行受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析。患者的撤機條件均為：患者自主呼吸模式(呼吸頻率≤25次/分)，心率≤110次/分，95 mmHg<收縮壓<160 mmHg，50 mmHg<舒張壓<100 mmHg，呼吸機給氧濃度≤40%，氣道壓力支持≤10 cmH2O，呼吸末正壓≤5 cmH2O。

2 結果

2.1 不同時間PtcO2、PaO2和PtcCO2、PaCO2組間變化比較 60例患者PtcO2、PaO2、PtcCO2和PaCO2分別在通氣前和通氣后的6、12和24小時不同時間點之間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間點PtcO2、PaO2、PtcCO2和PaCO2比較

2.2 撤機成功和撤機失敗PtcO2和PtcCO2不同時間的比較 所有納入研究的60例患者中，撤機成功48例，撤機失敗(包括再插管患者)12例。兩組患者在通氣后的6、12和24小時的PtcO2變化比較，差異有統計學意義(P<0.05)，PtcO2隨治療時間發生變化，不同時間的PtcO2值差異具有統計學意義(P<0.05)，兩種撤機結果和時間對PtcO2值有交互效應(P<0.05)。兩組患者在通氣后的6、12和24小時的PtcCO2差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者的PtcCO2隨治療時間發生變化，不同時間的PtcCO2值差異具有統計學意義(P<0.05)，且2種撤機結果和時間對PtcCO2存在交互效應(P<0.05)。見表2。

表2 撤機成功與失敗患者間PtcO2、PtcCO2比較

2.3 不同通氣時間的PtcO2預判撤機ROC曲線 通過繪制ROC曲線圖，PtcO2可作為獨立因子預判撤機，分析顯示：通氣前PtcO2的AUC為0.607，臨界值為52 mmHg，敏感度和特異度分別為59.5% 和63.8%；通氣后6小時PtcO2的AUC為0.973，臨界值為68 mmHg，靈敏度和特異度分別為78.7% 和80.3%；通氣后12小時PtcO2的AUC為0.935，臨界值為82 mmHg，靈敏度和特異度分別為77.4% 和80.5%；通氣后24小時PtcO2的AUC為0.966，臨界值為91 mmHg，靈敏度和特異度分別為76.2% 和83.4%。見圖1、表3。

圖1 不同通氣時間的PtcO2預判撤機的ROC曲線

表3 不同通氣時間的PtcO2對撤機的價值

3 討論

呼吸衰竭在ICU較常見，患者出現呼吸衰竭會引起肺通氣及換氣功能嚴重障礙，導致二氧化碳潴留，進而導致患者生理代謝功能紊亂，甚至會危及患者的生命[5-6]。有創呼吸機通氣能夠快速改善缺氧，糾正呼吸衰竭，是ICU最常用的治療呼吸衰竭的方法。PaO2和PaCO2能客觀反映呼吸衰竭的性質和程度，是判斷患者有無缺氧和二氧化碳潴留的可靠方法。但動脈血氣分析具有有創性，不能連續監測，且反復檢查血氣有致患者感染等風險。而PtcO2和PtcCO2監測由于其具有操作簡單、無創、連續性，以及結果可靠等特點，目前在臨床應用廣泛[7-8]。本研究顯示，PtcO2和PtcCO2監測與PaO2和PaCO2檢測均能對患者機體有無缺氧及二氧化碳潴留靈敏反映。所有患者采用有創機械通氣后，6、12、24小時PtcO2、PtcCO2數值和PaO2、PaCO2數值，較通氣前改善顯著，同時PtcO2與PaO2及PtcCO2與PaCO2之間無顯著差異。這與相關研究[9-11]結果一致。

臨床中指導患者撤機的方法較多，主要依靠臨床綜合判定及臨床醫師的經驗，及動脈血氣檢測結果。本研究發現，撤機成功組與撤機失敗組不同時間的PtcO2相比存在差異，而PtcCO2無顯著差別。ROC曲線分析通氣前PtcO2的AUC為0.607，臨界值為52 mmHg，敏感度和特異度分別為59.5% 和63.8%；通氣后6小時PtcO2的AUC為0.973，臨界值為68 mmHg，靈敏度和特異度分別為78.7% 和80.3%；通氣后12小時PtcO2的AUC為0.935，臨界值為82 mmHg，靈敏度和特異度分別為77.4% 和80.5%；通氣后24小時PtcO2的AUC為0.966，臨界值為91 mmHg，靈敏度和特異度分別為76.2% 和83.4%。提示PtcO2監測對患者安全撤機可能具有一定的指導意義。然而經皮監測可能會由于環境溫度變化等因素，出現結果較大變化的情況，所以在出現此類情況時，有必要聯合動脈血氣分析進行聯合鑒別判斷。

PtcO2/PtcCO2監測具有無創、連續、動態、直觀的優勢，避免了傳統抽血的靜態檢查的中間盲區，且PtcO2監測在撤機中可能具有一定的指導意義。