基于紅細胞分布寬度的肺炎臨床評分對ICU社區獲得性肺炎預后的判斷價值

謝立德 孟珊珊 洪曦菲 張牧城 鄭紹鵬

社區獲得性肺炎(communityacquired pneumoni,CAP)為冬、春季常見病，雖然有強效廣譜的抗生素、流感疫苗和肺炎疫苗，但在世界范圍內CAP仍為常見的死亡原因[1]。重癥CAP的30 d病死率則高達47.4%[2]。因此入院時對患者病情進行正確評估顯得尤為重要。CURB-65(C:意識障礙，U：尿素氮，R:呼吸，B：血壓，65：年齡)評分、肺炎嚴重指數(pneumonia severity index,PSI)評分等被指南推薦用于CAP病情評估，在臨床已經廣泛使用[3-4]。而基于紅細胞分布寬度的肺炎臨床評分(RDW based pneumonia clinical score,RPCS)是Remo等[5]于2021年才提出的，被用于評估CAP患者的遠期預后。目前，該評分對CAP患者入住重癥監護病房(intensive care unit,ICU)預后判斷的有效性尚未見報道，本研究擬探討RPCS評分對CAP患者ICU預后的判斷價值，并與CURB-65評分、PSI評分進行比較，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年10月至2019年8月在黃山市人民醫院ICU住院的CAP患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。CAP診斷標準符合第9版《內科學》中的診斷標準[6]。納入標準：①年齡≥18歲者；②ICU住院時間≥24 h者。排除標準：①合并其他原因導致意識障礙者；②資料不全不能完成RPCS評分、CURB-65評分和PSI評分者；③無法判斷病情預后者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 研究資料包括：①性別、年齡、是否居住在養老院、基礎疾病，住ICU時間、機械通氣時間和ICU轉歸(死亡或好轉)；②體征。有無意識變化、體溫、呼吸頻率、收縮壓、脈搏(心率)；③實驗室檢查。尿素氮、血鈉、血糖、紅細胞壓積、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、動脈血氣分析中的pH值和氧分壓；④胸部影像。有無胸腔積液。

1.2.2 評分 按照CURB-65評分、PSI評分和RPCS評分的評分標準對每例患者進行評分。RPCS評分的評分標準見表1[5]，CURB-65評分的評分標準見研究[3]，PSI評分的評分標準參照相關研究[7]。查爾森合并癥指數評分標準見表2[8]。

表1 RPCS評分的評分標準

表2 查爾森合并癥指數評分標準

1.2.3 評價方法 根據患者在ICU的轉歸分為死亡組與好轉組，比較兩組患者3種評分和其他指標的差異。用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積評價3種評分對CAP患者預后的判斷力。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。符合偏態分布的計量資料用M(P25，P75)表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數資料用頻數或率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。繪制ROC曲線，分析CURB-65評分、PSI評分和RPCS評分對CAP預后的評估價值，采用約登指數找出最佳截斷點，并計算出各指標的曲線下面積。RPCS評分、CURB-65評分和PSI評分的ROC曲線下面積比較使用MedCale統計軟件，采用Z檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共104例符合標準的患者被納入研究，進行最后分析。好轉組74例，其中72例(97.30%)氣管插管機械通氣，2例未氣管插管(機械通氣時間為0 d)，死亡組30例(100.00%)，均氣管插管機械通氣，病死率為28.85%，兩組間氣管插管機械通氣比例比較差異無統計學意義(Fisher確切概率法,P=0.504)。104例中，男性77例(74.04%)、女性27例(25.96%)；年齡41～94歲，中位年齡為73(67，82)歲；住ICU時間11.00(7.25，17.00)d；機械通氣時間7.00(3.00，11.00)d。CURB-65評分中位數2.00(2.00，3.00)分，PSI評分中位數74.50(55.00，95.00)分，RPCS評分中位數5.00(3.00，9.00)分。

2.2 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡和合并基礎疾病進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者一般資料比較

2.3 兩組患者住院時間、機械通氣時間和3種評分比較 兩組住院時間、機械通氣時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。死亡組的CURB-65評分、PSI評分和RPCS評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院時間、機械通氣時間和3種評分比較

2.4 CURB-65評分、PSI評分和RPCS評分ROC曲線下面積比較 以CAP患者死亡為狀態變量，以RPCS評分、CURB-65評分和PSI評分為檢驗變量，繪制ROC曲線。然后計算約登指數(約登指數=靈敏度+特異度-1)，約登指數最大值為Cut-off點(診斷截點)。 CURB-65評分、PSI 評分和RPCS評分的ROC曲線下面積分別是 0.652(95%CI: 0.533～0.770，P=0.016)、0.798(95%CI: 0.709～0.886，P<0.001)和0.858(95%CI: 0.788～0.928，P<0.001)，見圖1。CURB-65評分診斷截點、約登指數、靈敏度和特異度分別是2.5分、0.289、0.667和0.622。PSI 診斷截點、約登指數、靈敏度和特異度分別是92.5分、0.463、0.733和0.730。RPCS評分的診斷截點、約登指數、靈敏度和特異度分別是7.5分、0.617、0.833和0.784。

PSI和RPCS評分的ROC曲線下面積均大于CURB-65評分，差異有統計學意義(Z=1.981，P=0.048；Z=3.167，P=0.002)，RPCS評分和PSI評分的ROC曲線下面積比較差異無統計學意義(Z=1.062，P=0.288)。

3 討論

危重病評分包括非特異性評分及特異性評分，已廣泛應用于重癥醫學及臨床各?？?，用于評估病情、選擇治療場所及預測風險。好的評分系統不僅需要良好的效能，還要有較強的適用性和充分的可行性。中國成人CAP診斷和治療指南(2016年版)[9]推薦應用CURB-65和PSI來評估病情嚴重程度并選擇治療場所。CURB-65簡潔、敏感度高，臨床易操作。PSI特異性高，但操作相對復雜。亦有一些改良后的評分或者聯合評分來評估病情如梁培培等提出Age-lac-qSOFA評分系統[10]。RPCS評分是Remo Melchio等于2021年提出的評分系統，被認為對CAP的遠期病死率有很好的預測價值，ROC曲線下面積為0.85(95%CI:0.80～0.89)。但目前尚無更多研究對其進行驗證，亦無與其他肺炎相關評分的比較。因此，本研究探討RPCS評分對CAP患者ICU預后的判斷價值，并與CURB-65評分、PSI評分進行比較。

RPCS評分是以RDW為基礎，加上體溫、意識及查爾森合并癥指數構成的評分系統。RDW可以反映紅細胞體積的異質性，近年被廣泛用于評估多種疾病的預后，如ARDS、癌癥等[11-12]。目前的研究也證實RDW與CAP的病情和近期預后相關，例如住院時間，是否需使用升壓藥物，院內病死率，30 d病死率以及是否需要轉入ICU等[13-14]，而且這種相關性與血紅蛋白高低無關。意識變化，提示患者可能出現膿毒癥相關性腦病或嚴重缺氧，預示病情危重。RPCS評分的體溫賦值與其他評分中體溫賦值有所不同，通常評分中體溫賦值呈現中間低兩端高的表現，即低體溫和高體溫都提示病情重，而RPCS評分中體溫與分值呈負相關，體溫越低分值越高，低體溫可能與免疫抑制相關。查爾森合并癥指數是根據患者是否存在糖尿病、慢性肺部疾病和轉移性腫瘤等19種基礎疾病進行評分，其對患者基礎疾病的評估相對客觀全面，被廣泛應用于臨床，國內研究[15]已證實該評分對ICU危重病患者預后有較好的判斷價值，很多高齡患者CAP臨床表現不典型，并發癥發生率高[16]，也與合并基礎疾病多有一定關系。

本研究中，RPCS評分的死亡預測ROC曲線下面積與Melchio等[5]的研究基本一致，在一定程度上可以驗證RPCS評分預測價值。本研究顯示,死亡組的CURB-65評分、PSI評分和RPCS評分均高于好轉組，提示RPCS與CURB-65及PSI同樣能在一定程度上判斷患者病情的嚴重程度。進一步通過比較 ROC曲線下面積，發現PSI和RPCS的ROC曲線下面積均大于CURB-65評分，而PSI和RPCS之間無明顯差異，提示RPCS評分和PSI評分的預測價值均優于CURB-65評分。同時就2種評分的項目構成來看，PSI評分包含內容多，評分相對繁瑣，而RPCS評分僅包含4項內容，且指標獲取容易，評分簡便，在臨床中更容易推廣執行。

綜上所述，本研究發現RPCS對CAP患者入住ICU的預后有較好地判斷價值，與PSI評分相當，優于CURB-65評分，且指標少，臨床容易獲取，評分簡便，值得在臨床中推廣使用。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，同時死亡受多種因素的影響如接受的治療及對治療的反應、是否出現并發癥等，所以仍需更多前瞻性研究加以驗證。